第17章医疗与护理文件记录.pptVIP

第十七章 医疗和护理文件记录;医疗与护理文件;医疗与护理文件; 第一节 ; 医疗与护理文件的记录与管理 ;一、意义 ;二、记录的原则;记录时经常出现的问题;完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 下列情况必须记录并报告; 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间;简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字;三、保管 ;三、保管;1．住院期间病历;2．出院和死亡后的病历;四、排列 ;住院期间病历排列顺序 ;出院病历排列顺序 ; 第二节 医疗与护理文件记录的书写;一、体温单;（一）眉栏项目 ;3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ”;（二）40～42℃之间 ;（三）T、P、R曲线绘制;T、P、R曲线;T、P、R曲线;T、P、R曲线;(四）底栏 ; 1．大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示;2．尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内 ; 4．体重：以kg计算填写 5．药物过敏 6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等 7．页数：阿拉伯数字逐页填写;作业：体温单的绘制;5.26：(10am) T 37.6 P 74 R 16 5.26：( 2pm) T 37.9 P 79 R 18 5.26：( 6pm) T 38.1 P 76 R 18 5.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 19 5.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 17 5.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 19 5.27: (10am) T 37.8 P 86 R 22 5.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 23;5.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 26 5.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 22 5.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 27 5.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 26 5.28: (10am) T 39.6(38.6) P 117/106 R 26 5.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 24 5.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 25 5.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 23;5.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 23 5.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 22 5.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 22 5.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 23 5.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 23 5.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 22 5.30: ( 2am) T 37.1 P 90 R 20 5.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 19;5.30: (10am) T 38.2 P 88 R 18 5.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 17 5.30: ( 6p