内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石的论文.docVIP

　　内镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石的论文 【摘要】 目的 探讨分别应用腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆总管探查术一期缝合(lc+lcbde)与经内镜下十二指肠乳头肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术(lc+est)两种微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果，了解两种方法有无差别。方法 78例胆囊结石合并胆总管结石患者，按住院号顺序随机分为两组，其中行lc+lcbde患者40例，行lc+est患者38例。比较两组手术时间、住院天数、术后并发症、结石数目及大小、住院费用等情况。结果 分别用两种微创方法治疗胆囊结石并胆总管结石的78例患者均治愈。结果显示除在手术时间方面差异有统计学意义(plt;0.05)外，其他研究指标差异均无统计学意义(pgt;0.05)。结论 采用lc+lcbde与lc+est两种微创方法治疗胆囊结石并胆总管结石均是合适的。　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;腹腔镜下胆总管探查术;??内镜下十二指肠乳头肌切开取石术;胆结石 　　我国成年人胆囊结石的患病率为7%~10%[1]，其中10%~15%因胆囊结石行胆囊切除术的患者合并胆总管结石[2]，而且胆囊结石合并胆总管结石的可能性随年龄增加而增大。目前对于胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方法很多，归结起来大致有以下三种：①腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆总管探查术;②腹腔镜下胆囊切除术+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术;③腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术。本研究旨在对腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下胆总管探查术一期缝合(lc+lcbde)与腹腔镜下胆囊切除术+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(lc+est)这两种临床应用较广泛的方法进行对照研究。.cOm 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 本实验选取2006年3月至2009年8月间在我院住院的78例胆囊结石合并胆总管结石患者，病例选择标准：①术前经b超及ct或mrcp确诊为胆囊结石合并胆总管结石;②胆囊结石符合lc指征;③影像学提示胆总管直径在0.8~2.0 cm之间，胆总管结石直径lt;2.0 cm;④术前检查排除胆道畸形和胆道恶性病变;⑤首次接受上腹部手术;⑥患者均签署接受本研究内镜和腹腔镜手术治疗的知情同意书。排除标准：①急性重症胆管炎;②伴有其他不能耐受手术或影响手术效果的疾病。患者年龄27～86岁，平均(58.3±12.4)岁;男29例，女49例。发病时间1 d至30年余，平均4个月。所有患者均有不同程度间断右上腹部疼痛，其中黄疸患者50例，伴发热患者8例。按住院号顺序随机分为两组，其中行lc+lcbde患者40例;行lc+est患者38例。随访1个月~3年，lc+lcbde组失访6例，lc+est失访7例。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 lc+lcbde。气管插管全麻，采用四孔法，解剖胆囊三角，夹闭胆囊管，胆囊管不切断以牵引暴露胆总管。显露胆总管前壁1~2 cm，胆道造影穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，在十二指肠上段胆总管处切开胆总管1.5～2.0 cm左右，通过剑突下套管将5 mm纤维胆道镜插入切开的胆总管，按先上后下的顺序，探查胆总管直至左右肝管，再探查胆总管直至下端开口处，甚至可以进入十二指肠。经反复探查，向上应可清楚见到左右肝管及其分支肝管开口，结合术前影像学检查结果评估是否存在肝内胆管结石。反复确认无胆道结石残留，无胆管狭窄，予以4?鄄0可吸收线将胆总管间断一期缝合[3]，缝合针距2~3 mm。缝合完毕后，冲洗创面，并可用干纱条放在胆总管切开处，在止血的同时可以观察纱条有没有黄染，以此可判断是否存在小的胆漏。手术结束之前在小网膜孔处放置24f橡胶引流管，以防止胆漏或出血。术后24~48 h患者即可进食。 　　1.2.2 lc+est。患者口服咽部局麻祛泡剂后，取俯卧位，进镜至十二指肠降段并摆正乳头，插入乳头切开刀并经导丝引导进入胆总管后行胰胆管造影，证实胆总管结石后，根据造影显示结石大小的结果，用退刀法行est。乳头切开长度根据结石大小，以能取出结石为度，一般作中切开。如结石过大，则应用机械碎石器将结石挤碎后取出[4]。est成功后，再做胆道造影，证实结石取净或胆总管下端通畅无梗阻后，放置鼻胆管引流，术后予以生理盐水间断冲洗，一般放置3～7 d。术后24 h内连续测血清淀粉酶3次，如无异常，可正常进食。在患者可顺利进食后1～2 d，行lc。 　　1.3 统计学方法 为采用spss16.0统计软件包，对两种手术方法治疗过程中的手术时间、住院天数、结石数目、结石大小(最大一枚直径)、住院费用等5项指标进行两独立样本t检验。 　　2 结果 　　78例患者均治愈出院，在lc+lcbde组出现2例胆漏并发症：经禁食及充分引流后，分别于术后1周和2周治愈。lc+est组有2