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第一部分 账户持有人资料 1.组织名称 2.公司或组织所在国家 3.实体类型 外国政府 外国免税机构 国际组织与机构 外国私人基金会 外国指定银行（非外国主权全资拥有） 美国所属政府 4.在美国《海外账户纳税法案》中的对应身份 加盟的外国金融机构 需（向美国国税局）报送信息的模式1的外国金融机构 需（向美国国税局）报送信息的模式2的外国金融机构 经注册被视为合格的外国金融机构 （除了需报送的模式1的外国金融机构） 无需报送且签有跨政府协议的外国金融机构（需完成第三部分） 境内金融机构（需完成第三部分） 国际组织与机构 外国政府（含政府分支机构），美国所属政府，或外国指定银行（需完成第三部分） 外国政府退休计划的免试机构 （需完成第三部分） 第501(c)节所述的组织机构 （需完成第三部分） 消极的非金融外国法人 （需完成第三部分） 直接向美国国税局报送的美国联邦雇员工会 接受赞助的直接报送的美国联邦雇员工会 （需完成第三部分） 固定地址（街道，公寓或者套房的编号，或者乡邮投递路线）。不要使用邮政信箱或者转 交地址（注册地址除外）。 城市 / 市镇，州 / 省。适当的地方需标注邮政编码 || 国家 邮寄地址（如与上述地址不同则需填写）。 城市 / 市镇，州 / 省。适当的地方需标注邮政编码 || 国家 如有要求，填写美国纳税人识别号（详情见说明） a. 全球中介机构识别编号 b. 外国纳税人识别号（详情见说明） 参考编码（见说明） 第二部分 针对第三栏中对应身份（实体类型）的资格声明 10.外国政府 a. 兹证明，第一部分中所确定的实体是一个在第892节中规定的外国政府且所付款项也在此节所认可的免税范围内。 以下哪个适用就填写哪个： b. 第一部分中所确定的实体是____政府的一个组成部分。 c. 第一部分所确定的实体是一个由____政府管控的实体。 国际组织与机构 兹证明：? 第一部分中所确定的实体是一个在第7701(a)（18）节中规定的国际组织与机 构； ? 其支付款项是在第892节所认可的免税范围内。 外国指定银行（也有译为外国中央银行）（非外国主权全资拥有） 兹证明：? 第一部分中所确定的实体是一家外国指定银行， ? 这个实体未持有本表格中所提及的用于参与商业银行和其他商业活动中的债 务或银行存款， ? 其支付款项是在第895节中所认可的免税范围内。 外国免税机构，包含外国私人基金会： 在计算无关联业务中的应税所得时，如果本证明中所涉及的任一种收入含有第512节中所 述的收入类型，则应另附一份关于这笔款项的详细说明。 选择a或b其中一个选项： a. 兹证明，第一部分中所确定的实体已经发布了由美国国税局于____(日期)发放的判决书， 这个判决书当前仍然有效，而且它断定了这个实体属于第501(c)节中规定的免税机构。 b. 我已在本表格后面附属了一个来自美国法律顾问的意见，它旨在表明第一部分中所认定 的实体就是在第501(c)节中所描述的。 只适用于第501(c)(3)节中所述的组织机构，选择以下c或者d选项： c. 如果判决书或者法律顾问的意见断定了第一部分中所认定的实体是第501(c)(3)中所描述 的，兹证明此组织机构不是第509节中所述的私人基金会。我已附上了组织机构的宣誓书 以此向美国国税局陈述充分的事实，令其判定这个组织机构并非私人基金会，因为它符 合第509(a)(1),(2),(3)或(4)节中所述的其中一个例外。 d. 如果判决书或者法律顾问的意见断定了第一部分中所认定的实体是第501(c)(3)中所描述 的，兹证明此组织机构是第509节中所述的私人基金会。 美国所属政府： 兹证明第一部分所认定的实体