脓毒症的诊治指南选编.ppt

2008脓毒症的诊治指南;流行病学资料;;;;巴塞罗那宣言;指 南;概 念; 脓毒症（Sepsis）： 指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑病灶，其诊断标准同SIRS。;严重脓毒症（severe Sepsis）： 伴有感染的急性器官系统功能失调。脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。; 脓毒性休克（Septic shock）： 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压＜90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克）等情况下，血压下降超过40mmHg ;多器官功能障碍综合症（MODS ） 指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性???害24h后，同时或序贯出现2或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。;器官功能不全通常包括：肾—即使在液体复苏后，尿量仍持续少于 0.5 mL/kg/h 呼吸系统—PaO2/FiO2 小于 250血液系统—血小板计数小于 80,000/mm3或72小时下 降 50% 以上;代谢性酸中毒—pH 7.30，BE≤-5 mmol/L 伴有血乳 酸水平 1.5倍于正常值上限休克或血管活性药使用—收缩压低于90mmHg 或需要 血管活性药维持血压于正常值;Sepsis和MODS的病理机制;新的脓毒症定义及诊断标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议标准）;脓毒症诊断标准; 炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12×109/L） 白细胞减少症（白细胞计数＜4×109/L） 白细胞计数正常，但不成熟白细胞10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差 ; 血流动力学参数： 低血压（收缩压90mmHg；平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg，或按年龄下降2标准差） 混合静脉血氧饱和度70% b 心排出指数3.5L/min/m2 c,d ｂ：c:在儿童,3.5-5.5是正常的。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。 d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低热（直肠温度＞38.5℃或35 ℃）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低 氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（boubding pulses）; 器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO2＜300） 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h至少2小时） 肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR＞1.5或 APTT＞60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数＜ 100×109/L） 高胆红质血症（总胆红质＞4mg/L,或70mmol/L） ; 组织灌流参数： 高乳酸败血症（ ＞ 3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑;脓毒症的治疗;用循证医学方法对临床报告的可推荐性进行评估;证据水平;脓毒症的治疗指南;3.在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）；不应使用低剂量多巴胺保护肾脏（B级）。 4.不推荐把心排出量提高到一个预设的水平（A级）。 5.推荐对脓毒症休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg，6h1次，连续7天（C级）；可以同时每日给予氟氢可的松50μg，鼻饲（E级）；避免氢化可的松300mg/d（A级）。;6.维持血红蛋白70-90g/L，血细胞比容0.30（B级）。 7.除非合并肾衰竭，不推荐将红细胞生成素用于脓毒症的贫血治疗（B级）. 8.推荐在较严重的病例，当其急性生理学与慢性健康状况评分系统2（APACHE2）≥25分时使用人体活化蛋白C治疗，并以24μg/kg/h的剂量连续96h泵入，但应警惕出血风险，不能用于有绝对禁忌——出血的患者（B级）。;9.不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒症休克的治疗（B级）。 10.严格控制危重患者血糖在生理范围内（D级）。 12.机械通气患者如果需要使用镇静剂，应有程序做指导，程序中要包括用标准和客观的尺度来确定使用镇静剂的目标（B级）；为此，可以间断或重新滴定给药（B级）；避免使用神经肌肉阻滞剂（E级）。 13.试图撤机的患者必须满足基本的撤机条件，并且主动呼吸实验获得成功（A级）。;11.对需要进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损