2017年无锡市中西医结合妇科学讲义之妊娠病3.doc

2017年无锡市中西医结合妇科学讲义之妊娠病3 　 细目三：异位妊娠 　　一、定义及分类 　　1.定义 受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。中医无异位妊娠的病名记载，其症状散见于“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎动不安”、“ 癥瘕”等病证中。 　　2.分类 根据受精卵在宫腔外种植部位不同可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见。 　　二、病因病理 　　1.病因 ①输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因；②输卵管手术史；③输卵管发育不良或功能异常；④辅助生殖技术；⑤宫内节育器；⑥其他：如盆腔内肿瘤压迫及子宫内膜异位症等。 　　2.病理 　　(1)输卵管妊娠的变化及结局 ①输卵管妊娠流产：多发生在输卵管壶腹部；②输卵管妊娠破裂：多发生在输卵管峡部；③陈旧性宫外孕；④继发性腹腔妊娠。 　　(2)子宫的变化 输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，如停经、子宫增大变软、子宫内膜呈蜕膜反应。 　　3.中医病因病机 本病的发生有虚实两类，实者为宿有少腹瘀滞，冲任不畅，使孕卵受阻；虚者为先天肾气不足，或后天脾气损伤，致运送孕卵乏力、迟缓。最终导致孕卵滞留子宫腔外。 　　三、临床特点 　　典型的临床症状是腹痛与阴道流血。 　　1.停经 约80%的患者有停经史，20%患者主诉并无停经史。 　　2.腹痛 常出现一侧下腹隐痛或胀痛，疼痛亦可双侧性。当输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，或伴恶心、呕吐。 　　3.阴道出血 常有不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。一般不超过月经量，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。 　　4.晕厥与休克 　　5.盆腔包块 　　四、诊断与鉴别诊断 　　1.诊断 　　(1)辨病要点 有停经史，或无明显停经的不规则的阴道出血，淋漓不断，伴腹痛，应高度怀疑本病。配合下列检查有助于诊断：血绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定、B超检查、阴道后穹隆穿刺、子宫内膜病理检查及腹腔镜。 　　(2)辨证要点 本病虽属于少腹血瘀实证，但随病情变化，若孕卵胀破脉络，血溢于外，可见腹痛剧烈，甚至阴血暴亡，气随血脱。因此辨证时应根据病情的发展，动态观察，区别虚实。 　　2.鉴别诊断 需与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。 　　五、中西医处理原则及方法 　　(一)西医治疗 1.保守性药物治疗 适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产，血 -HCG2000 IU/L，输卵管妊娠包块直径4cm，要求保留生育能力的年轻患者。药物选用甲氨喋呤。 　　2.手术治疗 可分为根治手术和保守手术。 　　(1)根治手术 切除患侧输卵管，适用于内出血并发休克的急症患者。 　　(2)保守性手术适 用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。 　　(3)腹腔镜手术 是治疗异位妊娠的主要方法。 　　3.期待疗法 少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。 　　(二)中医治疗 　　1.未破损型 输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。 　　证候 有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，宫腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。 　　治法 活血化瘀，消癥杀胚。 　　方药 宫外孕Ⅱ号方。 　　宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院)：丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 　　2.已破损型 输卵管妊娠流产或破裂。 　　(1)休克型 输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。证候有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有触痛、子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。 　　治法 回阳救脱，活血祛瘀。 　　方药 生脉散合宫外孕号Ⅰ方。 　　(2)不稳定型 输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定。有再次发生内出血的可能。 　　证候 腹痛拒按，但逐渐减轻；或有少量阴道出血，色暗褐，血压较平稳，盆腔检查可触及子宫一侧有界线不清之包块；脉细缓。 　　治法 活血祛瘀。 　　方药 宫外孕I号方。 　　宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院)：丹参 赤芍 桃仁 　　(3)包块型 输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。 　　证候 输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿。腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。 　　治法 活血化瘀，消癥散结。 　　方药 宫外孕Ⅱ号方。 　　【习题】 　　例题： 　　1.下列哪项是异位妊娠破裂时最主要