县(市)级不良反应监测机构现状调查表—20120410定稿.docVIP

PAGE  PAGE 10 附件1： 问卷编码：□□□□□□□ 四川省市（州）、县（区）级不良反应监测机构 现状调查表 药品不良反应监测工作是药品监督管理的重要内容，是加强药品上市后安全监管、促进合理用药，保障人民群众用药安全的有效途径。本次调查主要为了调研市（州）、县（区）级药品不良反应监测机构的现状，促进新的《药品不良反应报告和监测管理办法》在我省的贯彻实施。请各有关单位如实填写以下内容，谢谢您对我们工作的支持！ 填写说明： 1、选择题请在答案序号上打“ √ ”。 2、开放式问题请直接说明您的想法，并在横线上尽量详细表述。 3、如有其他意见，请附A4纸说明。 4、新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》简称新《办法》。 填表人信息： 姓 名： 所在部门： 职 务： 联系电话： 电子邮件： 机构信息： 通讯地址：_______________________________邮政编码：__________ 机构名称：______________________________（盖章） 填写日期：2012年□□月□□日 一、辖区基本情况 1. 本辖区人口数___________万人； 2. 药品生产企业___________家，药品经营企业___________家，高风险品种生产厂家___________家； 3. 医疗机构：三级___________家，二级___________家，社区医院___________家，诊所（村卫生室）___________家。 二、药品不良反应监测机构人员和设施建设情况 4. 药品不良反应监测机构： （1）无 （2） 挂靠机构_______ （3）专门机构__________； 5. 有无核定人员编制： （1）无 （2） 有； 编制人数_____名； 6. 办公用房是否专用： （1）是 （2） 否； 7. 药品不良反应监测人员结构： （1）无 （2）兼职 _____人 （3）专职_____ 人； 8. 药品不良反应监测人员专业背景： （1）临床医学____人 （2）药学____人 （3）流行病学____人 （4）生物统计____人 （5）其他_________人 9. 药品不良反应监测人员性别： （1）男 人 （2）女 人 10. 药品不良反应监测设备/设施配备情况： 设备/设施配备情况电脑（1）无 （2）有， 数量： 台外线电话（1）无 （2）有， 数量： 台传真（1）无 （2）有， 数量： 台打印机（1）无 （2）有， 数量： 台复印机（1）无 （2）有， 数量： 台网络（1）无 （2）有专业书籍（1）无 （2）有文献数据库（1）无 （2）有11.急需增加的设备：______________________________________ __________________________________________________ 三、药品不良反应监测工作制度建立情况 12. 是否按新《办法》要求建立药品不良反应报告和监测管理制度： （1）否 （2）是 13. 是否按新《办法》要求建立药品不良反应/事件病例报告上报程序： （1）否 （2）是 14．是否按新《办法》要求建立严重药品不良反应/事件调查制度： （1）否 （2）是 15. 是否按新《办法》要求建立群体事件调查制度： （1）否 （2）是 16. 是否按新《办法》要求建立突发性不良事件应急处置制度： （1）否 （2）是 17. 是否建立药品不良反应监测工作的考核制度： （1）否 （2）是 18.是否建立药品不良反应监测专家库： （1）否 （2）是 19. 是否建立严重药品不良反应/事件专家讨论制度： （1）否 （2）是 20. 是否建立并保存药品不良反应报告和监测档案： （1）否 （2）是 四、药品不良反应监测宣传和培训情况 21. 是否组织过大型的药品不良反应或合理用药知识宣传？ （1）否 （2）是 22. 是否组织过新《办法》培训？ （1）否 （2）是 23. 是否组织过新的国家药品不良反应监测系统操作培训？ （1）否