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　　恶性腹水的诊断和治疗的论文 【关键词】 恶性腹水 　　1 临床资料 病例1，女，72岁。因发现腹部包块伴腹胀4个多月于2008年2月20日入院。2007年10月，患者自扪及脐部一蚕豆大小包块，不伴有红肿、疼痛，未诊治。包块缓慢增大，伴腹胀不适，食欲下降。无发热、畏寒及盗汗，体质量无明显下降。既往有10多年的支气管扩张病史，近日无复发；否认肝炎和结核病史；无慢性腹痛病史；有输卵管结扎史；无吸烟和饮酒史。生育2子1女，停经20年。入院查体：体温37 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/64 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）。皮肤、巩膜无黄染，无浮肿、出血点及淤斑。左腹股沟区可扪及一大小约1.5 cm×2.0 cm×1.5 cm质硬肿大淋巴结，活动度差。心、肺无明显异常。腹部稍膨隆，无红肿及分泌物，该处扪及一大小约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm包块。表面呈结节状，边界欠清，质硬，活动度差，无触痛，无波动感，患者抬头时包块更明显。全腹部无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。直肠指检：在子宫直肠陷凹触及结节状物，直径约0.2～0.5 cm，质硬，可推动，指套上无血迹。入院诊断：（1）脐部包块；（2）腹水原因待查。血、尿常规，肝、肾功能，血糖，血沉，抗链球菌溶血素o均正常。胸部ct：右肺下叶支气管扩张。腹部b超：大量腹水；腹腔脏器未见病变及占位；脐部腹壁可见一低回声包块，约3.7 cm×3.2 cm×2.6 cm，边界清楚，边缘不规则向腹腔内突起，内部回声不均质，包块内可见较丰富条状彩色血流信号。.脐部包块穿刺抽出极少量血液，涂片提示：部分红细胞和极个别退变的表层细胞。腹腔穿刺抽出1300 ml淡黄色清亮腹水，生化检查为李凡它蛋白弱阳性，比重1.020，l。壁层腹膜、大网膜、小肠及大肠浆膜及肠系膜上密布大量大小不一的白色结节，直径约0.1～1.0 cm，肝圆韧带、下腹部较多，大网膜挛缩成块状。子宫直肠陷凹内见一大小约3.0 cm×4.0 cm结节状包块，双侧卵巢略增大，结节状，其余脏器未见异常。于腹壁上钳取一块结节进行术中冰冻活检，结果为“乳头状腺癌”。请妇科医生会诊，考虑来源于卵巢，建议行子宫及双附件切除。但考虑患者年龄大，肿瘤广泛转移，放弃进一步手术，以生理盐水150 ml＋顺铂70 mg注入腹腔，再于腹腔内留置一直径0.4 cm硅胶管固定于腹壁。患者2 d后出院。 病例2，女，54岁。因腹泻1个月，腹胀并腹痛半个月于2007年11月9日收入我院妇科。2007年10月，患者不明原因出现腹泻，3～4次/d，为黄色水样便，无黏液及脓血，近半月来出现下腹部持续性胀痛，逐渐加重，伴纳差和体质量下降。既往否认传染病史，绝经3年，孕4产1。入院查体：浅表淋巴结肿大，双肺、心脏正常。腹部较膨隆，腹围100 cm。全腹无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，直肠指检无异常，双下肢无水肿。妇科检查无异常发现。阴道彩超于盆、腹腔发现大量无回声区。入院诊断：腹水原因待查。血、尿、大便常规，肝、肾功能均正常，血糖12.30 mol/l，血沉78 mm/l。腹部穿刺抽出大量淡黄色混浊液体，李凡它蛋白强阳性，l）症状无明显缓解，于2007年12月7日转入普外科。2007年12月13日行腹腔镜探查术，术中见腹腔内有大量淡褐色混浊液体，约6300 ml，全腹膜布满大小不一白色结节，直径约0.1～1.0 cm，腹膜充血水肿明显，大网膜呈结节板块状，僵硬，覆盖于小肠上，子宫、卵巢、肝表面、胃、脾未见明显异常，于大网膜、腹膜上分别切除数块，病理活检为“腹膜转移性低分化腺癌（含印戒细胞）”，考虑来源于消化道。免疫组织化学检查：ck强阳性，lck强阳性，ca125阴性，cea强阳性，ki-67强阳性。患者放弃进一步治疗自动出院。 　　2 讨论 王亚旭医师：恶性肿瘤腹腔积液（恶性腹水）是多种晚期恶性肿瘤患者常见的临床表现，占所有腹水患者的10%～30%，多数患者既往有明确的肿瘤病史。但有的患者如本组2例起病隐匿，症状不典型，以发现腹水为首发症状，恶性腹水治疗效果不满意，预后差，平均生存期仅12～20周。 朱鹏医师：多种疾病可导致恶性腹水的产生，以往认为腹水形成的原因有：（1）膈下淋巴管阻塞，淋巴回流障碍。（2）肿瘤侵犯使腹膜和肠壁的血管内皮细胞受损，血管通透性增加，大分子物质从血管壁渗出。（3）低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，加重腹水的产生，有效循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，致水钠潴留。但是均不能解释那些肿瘤相对小的患者也有大量腹水形成。因此，最新的研究表明恶性腹水的形成还有非阻塞性因素的参与：（1）腹腔内注入tnf、干扰素可减少恶性腹水的形成；向鼠卵巢癌模型腹腔