血管通路远期并发症及其处理.pptVIP

血管通路远期并发症及其处理;血管通路是维持性血液透析患者的生命线 血透患者的长期存活使血管通路的并发症逐年增加，费用逐渐上涨 定期监测血管通路，评估其功能具有重要意义;血液透析血管通路;带涤纶套长期性中心静脉留置导管;主要内容;;;导管出口局部感染： 局部消毒； 更换敷料； 口服抗生素 隧道感染： 除局部处理外，应静脉抗生素，根据分泌物培养调整； 有效抗生素治疗2周后，若控制感染、保留导管； 若无效，拔除导管，并继续使用敏感抗生素治疗1周;导管相关性菌血症和内瘘感染，无论有无全身症状或体征，均应予静脉抗生素治疗;;积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症;导管功能不良/血栓形成 内瘘血栓形成;; 来自患者本身的 高脂血症、血色素过高等 来自医务工作者的 导管使用、清洁、抗凝等 来自导管自身的 材料、工艺、血流动力学设计等; 导管头部血栓 管腔内血栓 中心静脉附壁血栓 纤维蛋白鞘;去除全身 高凝状态;导管功能不良/血栓形成 内瘘血栓形成;血管内径细 吻合血管扭曲 血栓性静脉炎 糖尿病血管病变 血液高凝状态 透析后低血压 穿刺后血肿形成 透析后按压不当 ;内瘘血栓形成的诊断标准;处理方法;溶栓方法; 单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘侧 双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针，动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针;严重肝肾疾病 未控制的严重高血压 半月内有活动性出血 近期较大手术;;溶栓终止条件;Fogarty导管取栓 ;GAVF血栓形成： 自身血管条件差 吻合口内膜增生 缝合不当 手术对位不良 移植血管内瘘流出道狭窄;积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症;导管相关的狭窄 血透患者中发生率可达25%-40% 锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发生率（40-10%） 锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患者发生血栓 内瘘的狭窄 ; A 右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张 B 术前双侧上肢对比 ; A 右侧锁骨下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%； B 引入支架，于狭窄处释放（图2B）； C 再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好 ; A 手术后第2天； B 手术后第9天（出院前） ;透析中静脉压增高 超声下血流量减少 血管造影显示血管狭窄;狭窄大于50%，且伴有下列异常： 血管通路此前发生过血栓 静脉压增高（透析中） 血流量下降 内瘘震颤减弱或杂音减弱 一侧肢体肿胀 无法解释的透析效率下降 ;内瘘狭窄处理方法;;AVF形成原因： 内瘘表浅 穿刺不当 上臂内瘘（血流量大） GAVF：反复定点穿刺导致移植物变性，并向血管通路皮下组织进展，有时导致皮肤窦道的形成，移植物变性并发血管瘤;血管瘤较小时;;肿胀手综合征 窃血综合征 充血性心衰 感染性心内膜炎; 肿胀手综合征： 由于回流静脉受阻或者动脉血流压力影响，造成肢体远端回流障碍，出现手或肢体肿胀 多见于侧-侧吻合 ;早期可抬高术侧肢体、握拳增加回流，减少水肿 长期或严重的??结扎内瘘，更换部位重新制作;窃血综合征;因动脉吻合口近心端狭窄引起：PTA （进展性全身动脉钙化的患者除外） 高流量引起：缩小吻合口内径或远端重新吻合;王某某，60岁，右肘瘘14年，发生“窃血综合征”，行“缩瘘”手术 ;充血性心衰;上臂内瘘吻合口直径限制在7mm以内 一旦发生，内瘘包扎压迫 必要时手术缩小瘘口 反复心衰者闭瘘，改用长期导管;感染性心内膜炎（IE）;血管通路长期使用中可出现各种并发症，应引起我们足够重视，定期评估和监测血管通路功能，采用合理方法处理，延长使用寿命