门(急)诊病历2.docVIP

南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 门 （急）　诊 　病 　历 样板 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 门 （急）　诊 　病 　历 例一：初诊记录示例 1994-5-5　　　　　消化科 上腹部隐痛反复发作2年，加重2个月。 于92年春开始，进食后半小时许感上腹部隐痛，无放射，伴嗳气、反酸，常持续2小时左右，约2个月发作一次，5—7天缓解。近两个月发作4次，腹痛比前重，需吃“胃药”才能减轻。从未有发热、皮肤粘膜黄染、呕血及血便。 体检：巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及。心肺听诊未见异常。腹平肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，胃无震水声，肝脾肋缘下未触及，莫非氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。 初步诊断：上消化道溃疡 处理： 1、三九胃泰2.0×18 2.0 3/日 冲服 2、胃复安5mg×36 10mg 3/日 口服 3、纤维胃镜检查 王 × 例二：复诊记录示例 1994-5-10　　　　　消化科　　　　　 服药后未发作，食欲增加。 体检：中上腹仍有轻压痛，无反跳痛。 5月8日纤维胃镜检查报告写胃小弯处有2×1.5cm大小溃疡