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汽车工程师系列课程之 POKA-YOKE 防错技术 ——一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 第一章 防错方法的基本知识 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 防错的精髓 一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个team来解决这个问题，通过一系列分析并请来专业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整个集团中分享。 同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 公元五二七年 梁 大通元年 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 菩提达摩和尚 坐船来到中国广州 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 这时的梁武帝 是个崇尚佛教的皇帝 经常着袈裟，吃斋念佛 闻听达摩到来 邀请达摩到首都南京相见 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 这根本没有什么功德可言 你所做的 只是一点世俗的 小果报而已 我自即位以来 供养佛僧 建造寺庙 抄写佛经 这究竟有多大功德？ 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 达摩自知 跟梁武帝法缘不合 就横渡长江 北上嵩山少林 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 我确实是 见其人而不能见 会其人而不能会啊 …… 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 稽首天中天， 毫光照大千；八风吹不动， 端坐紫金莲。 佛家所谓的“八风”，是指利，衰，毁，誉，称，讥，苦，乐，四顺四逆共八件事，顺利成功是利，失败是衰，背后诽谤是毁，背后称赞是誉，当面赞美是称，当面漫骂攻击是讥，痛苦是苦，快乐是乐。佛家教导说，应当修养到遇八风中的任何一风时情绪都不为所动，这就是八风不动。 喜好佛法的苏东坡 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 为什么要做？为什么要这么做？ 三流管理者学管理知识 二流管理者学管理技巧 一流管理者修炼管理心智，学管理智慧! 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 为什么要做？为什么要这么做？ 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 表象和产物 核心和根基 为什么要做？为什么要这么做？ 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 三个先决命题 人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的 机器亦然 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 错误和缺陷 错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶尔犯下的。 缺陷是错误的后果。 所有的缺陷由错误产生； 不是所有的错误都产生缺陷。 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 错误和缺陷 因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。 错误 缺陷 把离合器当做刹车 追尾 忘记锁门 家中被盗 漏关煤气 饭烧糊了 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 来自于HAZOP的偏离分析 危险与可操作性研究（HAZOP）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的其他部分带来严重后果。HAZOP是应用正规系统标准检查方法检查工艺过程和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危险和其对整个设备的影响后果。 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 指导语句 意思 注释 没有或不 对意图的完全否定 意图的任何部分没有达到，也没有其他事情发生 较多较少 量的增加或减少 原有量±增值，如流速、温度 也，又 量的增加 与某些附加活动一起，全部设计和操作意图达到 部分 量的减少 只是一些意图达到，一些未达到 反向 意图的逻辑反面 这最适用于活动，例如，流动或化学反应的反向。 不同于，非 完全替代 原意图没有一部分达到，完全另外的情况发生 来自于HAZOP的偏离分析 指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性的思维过程，从而发现偏离。 以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段 错误的主要表现 十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部件、处理错误的工件、操作错误