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PAGE 5 PAGE 6 医疗机构申请变更登记注册书 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构名称 ：自贡仁和医院（章） 登 记 号 ：PDY00088X5103GX11A1001 法 定 代 表 人：林松君 申 请 日 期 ：2014 年 3月 16日 中华人民共和国卫生部制 表1 申请变更登记事项 项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称自贡仁和医院自贡仁和医院地 址自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层法定代表人 （主要负责人）林松君梁茂飞所有制形式个体个体服务对象社会社会服务方式门诊、住院门诊、住院注册资金 （资本）合计：合计：固定 资金：固定 资金:流动 资金：流动 资金:诊 疗 科 目预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、中医科、康复科、医学检验科预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、中医科、康复科、医学检验科床 位（牙椅）2020备注： 无  表2 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交文件、证件 附后 申请变更登记理由 业务需要 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：自贡市汇东新区文化路汇丰苑1层 邮编：643000 联系人：周春涛 电话：8286989上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（章）  表3-1 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日审 查 调 查、 核 实 人 员 意 见 签字： 年 月 日 表3—2 （核准变更登记事项） 登 记 号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人（主要负责人）：所有制形式： 服 务 对 象：服 务 方 式： 注册资金（资本）： 万元诊 疗 科 目：床 位（牙椅）： 张备 注：无主审人 意 见 签字： 年 月 日主管领 导意见 签字： 年 月 日局 长 核 批 签字： 年 月 日 表4 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□核 准 日 期领证人签字领证日期联 系 地 址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档??况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记 公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备 注