02体格检查.病历书写.pptVIP

;注意事项;儿科查体要点;物品准备 沟通安抚 ;坐 位;体格检查;Q;体重;测身长;测头围;Q;体格检查;一般状况;Q;运动能;大动作发育过程 二抬四翻六会坐 七滚八爬周会走;体格检查;Q;体格检查;Q;头部;头颅检查特点; 体检内容 前囟？cm×？cm，平软/饱满/紧张 后囟容指尖、未触及 骨缝分离、重叠、未触及;枕 秃;枕 秃;剖宫儿，女，6天，右侧顶部5×10×2cm肿块，肿块跨骨缝 ;体格检查;Q;体格检查;体格检查;Q;体格检查;体格检查;Q;体格检查;体格检查;体格检查;Q;体格检查;体格检查;Q;体格检查;体格检查;Q;体格检查;体格检查;体格检查;Q;体格检查;脊柱和上肢;Q;;基本原则;客观、真实原则;准确原则;时限要求--各病历内容书写;时限要求--日常病程记录;完整原则;;一般内容;住院病史记录内容和要点;主诉举例;现病史;主诉：发热伴头痛呕吐1天，抽搐1次。 现病史：病因诱因、发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状及鉴别诊断的其它症状、诊疗经过及结果、一般情况。;1天前患儿因受凉后开始发热，最高达38.4℃；伴头痛，以前额为主、多为钝痛、程度不重、阵发性、每次持续十几分钟可稍减轻、至今发作10余次；同时呕吐，为胃内容物、略呈喷射性、至今共5次、每次量约10ml~50ml不等，无腹痛腹泻；偶伴咳嗽，间断性、有少许痰声，无刺激性呛咳及气喘。昨晚在当地诊所查血象无异常，予“青霉素静滴、胃复安肌注（剂量不详）”治疗，热可暂退，呕吐稍减轻，头痛无明显好转。今晨又发热38.2℃，头痛稍加重，仍伴呕吐；;4小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁”，按压“人中”，持续约5分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转我院，门诊查脑电图示“中度异常，弥漫性慢波增多”，拟“病毒性脑炎？”收入院。 追问病史半月前患儿因患“上感”在当地诊所输液（用药不详）治疗3天好转。 发病后患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍减少，睡眠欠佳。 ;与现病相同或类似的疾病：无。 既往健康状况：良好／良好，无流脓涕史，无反复头痛史。／常患“上感”，治疗数日可好转。 急慢性传染病史：无麻疹、水痘、腮腺炎三个常见终身免疫性疾病、猩红热恢复期易发生变态反应性疾病及乙肝、结核等传染病史。 药物及其它过敏史：无 创伤、手术史：无 血制品使用史：无;出生史：第2胎第2产，足月顺产，医院出生，出生体重3200g，无窒息及产伤，Apgar评分不详。母孕期营养良好，身体健康。 喂养史：母乳喂养（因母亲患乙肝而予配方奶人工喂养），4月添加辅食，1岁断奶，现在普食，无偏食、挑食、吃零食等不良饮食习惯，平素纳佳，大便无异常。;生长发育史：应根据不同年龄和疾病各有侧重，第2胎第2产，足月顺产，平素纳佳，无不良饮食习惯。生长发育同正常同龄儿，现上小学二年级，成绩良好。按时接受预防接种。 预防接种史：按时接受预防接种。;根据我国卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型疫苗，百、白、破混合制剂，麻疹减毒疫苗和乙肝病毒疫苗5种疫苗的接种。 根据流行季节和地区进行乙脑疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗的接种，其中脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗常在4岁加强；卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗常在7岁时加强；百、白、破混合疫苗在1.5-2岁时和7岁时各加强一次。 生后卡介苗，0、1、6月的乙肝疫苗，2、3、4月的脊灰疫苗，3、4、5??的百白破，6月的流脑疫苗、8月的麻疹疫苗、1岁的乙脑疫苗等均按计划接种及复种 ;家族史;首次病程记录;病例特点;病例特点--举例;日常病程记录;门诊初诊病历;门诊病历书写要求;病例;病例;首次病程记录;病历书写中常见的问题