__县（市、区）城市最低生活保障申请书（格式）.doc

＿＿县（市、区）城市最低生活保障申请书（格式） 居（村）民委员会： 我家住 街道 社区，户口在一起共同生活家庭人口 人，家庭月人均收入 元，低于本地城市最低生活保障标准。依照城市最低生活保障制度的有关规定，本家庭特申请享受城市最低生活保障待遇。 一、家庭基本情况： 户口在一起共同生活且具有赡养、抚养和扶养关系的家庭成员情况 姓 名身份证号性别年龄民族婚姻状况人员类别与申请人关系从事何职业月收入（元）月赡养（抚养、扶养）费申请人户口不在一起但具有赡养、抚养和扶养关系家庭成员基本情况 姓 名身份证号性别年龄民族婚姻状况人员类别与申请人关系从事何职业月收入（元）月赡养（抚养、扶养）费家庭收入情况 申请人家庭月收入总额（元）月工资性收入（元）月经商收入（元）月房屋租赁收入（元）月赡（抚、扶）养费（元）其他收入（元）家庭月人均收入（元）二、本人承诺： 1、本人申报的家庭收入和提供的相关证明材料（含收入证明）真实可信，如有隐瞒、伪造、虚报等行为，骗取保障金，愿意退回所领取的保障金并接受相应处罚； 2、本人愿意接受县（市、区）、乡镇（街道）、村（居）委会组织的入户调查、民主评议和张榜公示家庭人口、家庭收入等情况； 3、本人家庭在享受低保待遇期间，将按本地有关规定按时申报家庭收入及家庭成员变化情况。如不按时申报，愿意视为自动退出城市低保保障。 申请人： 申请日期： 年 　 月 　 日 注：此表一式三份，县(市) 民政局、乡镇人民政府（街道办事处）、居（村）??委员会各一份。