“留守儿童”调查问卷.doc

“留守儿童”调查问卷 亲爱的同学： 你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！ 1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？ 答： 2、你和谁生活在一起？ （　）（外）祖父母?（　）亲戚朋友?（　）爸爸/妈妈?（　）自己住 3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？ （　）明白，想???（　）明白，不想???? （　）不明白，想??（　）不明白，不想 4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？ （　）求助老师??????????????（　）求助同学???????????? ??（　）求助监护人?????????（　）自己解决 5、节日假一般会干什么？ （　）学习、看书??????????　　　（　）运动???????????? （　）上网、玩游戏?????????????　（　）看电视，闲着无聊 6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？ （　）喜欢，朋友多?????? （　）一般，朋友多?????? （　）一般，朋友不多　（　）不喜欢，朋友不多 7、你有心事会如何解决？ （　）找人倾诉??????????????（　）写日记??????????????????（　）埋在心里 8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？ （　）自己平时不够努力?????（　）没有老师或家长指导? （　）客观原因　　　　　（　）自己本来就不行 9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？ （　）会??????????????????????????????????（　）不会?????????????????????????????（　）不确定 10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？ （　）经常，常谈心???（　）不经常，常谈心??????（　）经常，偶尔谈心 （　）不经常，偶尔谈????????????????（　）不家访，不谈心 11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？ （　）很关心???????（　）很少关心??????? ??????（　）不关心 12、你自己心中理想的家庭是怎样的？ （　）父母都在家???（　）单亲在家???（　）住亲戚家???（　）和长辈住