家校沟通调查表_752259.doc

高庙小学家校沟通调查表 ? 学生姓名：___________ 班级：_______ 家长姓名：___________ 尊敬的家长： 为了使您的孩子进一步增强文明礼仪意识，养成良好的行为习惯，现结合我校《小学生文明礼仪养成教育的实践与研究》德育课题，对学生在家庭、社区的文明礼仪情况进行调查，请您在百忙之中如实填写以下问卷，并以此为契机对孩子进行文明礼貌教育，让孩子健康、快乐地成长！ 下面的问题，敬请您从备选答案中选择一个填写，谢谢！ 1、起床后或睡觉前，您的孩子会说“早上好”“晚安”一类的话语吗？（ ） A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 2、您的孩子在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？（ ） A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 3、您的孩子用餐前能主动洗手吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到 4、家中来客时，您的孩子能够做到热情礼貌，主动为客人倒茶，与客人交谈文明，大人讲话不打扰吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到 5、您的孩子是否做到每天服装整洁干净？ （ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到 6、您的孩子用餐时是否能做到不大声说话，不伏桌端碗吃饭？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到 7、您的孩子吃完饭后会对还没吃完饭的人说“请慢用！”吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到 8、父母批评教育时，您的孩子能够做到不顶嘴吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到 9、您的孩子向人问好时，能做到声音响亮、清晰吗？ （ ） A、经常 B、偶尔 C、几乎没有 10、您的孩子与同伴交流时能使用礼貌用语吗？（ ） A、基本能做到 B、有时做到 C、做不到 11、您的孩子见到邻里能够主动招呼问好吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时做到 C、做不到 12、您的孩子和邻里孩子玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（ ） . A、能 做到 . B、有时做到 C、几乎不能 13、您的孩子用餐时能否先让长辈就餐吗？（ ） A、能 B、有时能 C、不能做到 14、和您一起外出时，您的孩子能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（ ） A、能做到 B有时做到 C、 经常做不到 15、和您一起接待客人时，您的孩子能做到不随便拿或动客人的东西吗？（ ） A、能做到 B有时做到 C、 经常做不到 16、您的孩子用餐时能做到不抢吃自己喜欢的菜吗？（ ） A、能 B、有时能 C、不能 17、您的孩子在进入你的房间时是否能先敲门，再进入房间？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、不能做到 . 18、您的孩子能在家接听电话时是否运用礼貌用语吗？（ ） A、基本能 B、有时能 C、不能 19、长辈生日时，母亲节、父亲节，孩子会送上温馨的问候吗？ A、基本会做到 B、有时会做到 C、不能做到 20、您的孩子在公共场所是否能做到不大声喧闹？（ ） A、基本能 B、有时能 C、不能 ? 21、对于教育孩子,您觉得最重要的是什么? ? ? ? ? ? ?22、您能为孩子和孩子的班级做些什么? ? ? ? ? 23、目前针对您的孩子最需要解决的问题是: ? ? 再次感谢您的配合，祝您身体健康，工作顺利，家庭幸福！