农村老年度人保健方案.docVIP

农村老年人中医保健方案 （ 乡，编号： ） 一、一般情况 1.姓名 2.性别 3.年龄 岁 4.职业 5.文化程度 6.主要兴趣爱好 7.现居住地（ 乡 村） 8.身高 厘米 9.体重 公斤 10.血压 mmHg 11.平静时脉搏 次/分 12.抽烟的情况 13.喝酒的情况 14.视力是否近视或远视 15.听力是否下降 是否耳鸣耳聋 16.牙齿是否有脱落 牙齿是否光泽 17.平静时呼吸 次/分 二、中医体质测试：（具体内容依据中医体质测试表） 三、目前健康状况 1.自觉不适的主要症状有哪些 2.已经诊断的疾病有哪些 3.主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反应等） 4. 日常生活方式和行为习惯： 环境卫生 、个人卫生情况 饮食结构（摄入食盐、食糖、谷类、肉类、脂肪、食物纤维、蛋白质情况） 心情愉快或是情绪紧张 是否经常有压力 锻炼情况：经常锻炼（ ）久座（ ）缺乏体育锻炼（ ） 家庭和邻里关系：家庭和睦（ ） 家庭不和睦（ ） 邻里关系和谐（ ）邻里关系不和谐（ ）等 5. 个人经历、月经、婚育、家族等与疾病相关：