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装 订 线 收件号： 承办人编号姓名： ＭＶ０１０１ 大陆地区人民入出台湾地区申请书申 请 人 资 料姓名 黃平麗英文姓名(正楷填写) HUANG PING LI√□初次申请 □再次申请原名(别名) 没有就不填性别√□男 □女出生地山東 省 無棣 县 (市) (市)身分证明号码出生 年月 日民国62 年 11 月 20 日 (公元 1973 年)学 历大学统一证号(无则免填)现 住地 区√□大陆 □港澳 □国外文并 共计 人 申请事由及 代 码所经第三地区□香港 □其它（ ）入出境证 证　　别□单次 □逐次加签 许可证 □多次现 职本职：山東大學文學與新聞傳播學院在讀碩士研究生兼职：没有就不填经历 (含曾任职务、具有何种专业造诣等) 魯東大學學生居住 地址 山東省濟南市山大南路27號山東大學电话020连络 地址 广州市东风东路238号帝王大厦2052室广州中国旅行社出境部电话020证照资料□ 大陆地区所发护照 □ 其它号 码 发照日期及效期21JUL2002 20JUL2007何时由何地到侨居地地点： 时间：外国签证资料国别种类日期效期停 留 期 限申请人亲属状况称谓姓名出生年月日存殁职业现 住 地 址电话父黃少森1945.02.20個體戶山東省無棣縣政協020母胥桂芬1948.03.18文秘广人民北路38号6栋3楼020配偶曼玉1975.05.16技师广州市连星路128号5栋3楼020子女张六1985.08.16工程师广州市连星路128号5栋3楼020身體来台地址 (旅 馆)陽明山華崗路电 子 邮 件 信 箱探亲探病奔丧对象资 料称谓姓 名出生年月日身分证号现 住 地 址电话及手机号码代 申 请 人 资 料貼 照 片 處 照片请贴同式最近三个月内二寸半身正面脱帽白色背影照片一张。 照片背面请书写姓名、出生日期。代办旅行社注册 编号公司及负责人戳记本局局本部:台北市广州街15号 　　　　　　　　 电话：(02台中服务处:台中市南屯区干城街91号1楼 　　　　　 电话: (04高雄服务处:高雄市成功一路436号1楼　　　　　　　　 电话: (07)2823740 花莲服务处:花莲市中山路371号7楼 　　　　　　　　 电话: (038)338029 金门服务站：金门县金城镇贤城路3号莒光山庄　　　　 电话：(082)323701 马祖服务站：马祖南竿乡福澳村135号福澳港候船大楼二楼 电话：(0836)23736条　码　编　号　请　勿　污　损◆本局网址为:.tw ◆电子邮件信箱为：boi@.tw 请多加利用 窗体编号：QW2701-03申 报 事 项一、依台湾地区与大陆地区人民关系条例第七十七条规定：「大陆地区人民在台湾地区以外之地区，犯内乱罪、外患罪，经许可进入台湾地区，而于申请时据实申报者，免予追诉、处罚。」 二、申请人现任或曾任大陆地区党务、行政、军事或具政治性机关（构）、团体之职务或为其成员者，请于本栏据实详述。如未据实填写，经查获或遭人检举者，应负法律责任。 □申请人未曾任大陆地区党务、行政、军事或具政治性机关（构）、团体之职务或为其成员者。 □申请人曾任大陆地区党务、行政、军事或具政治性机关（构）、团体之职务或为其成员者，曾任职于 　 □申请人现任大陆地区党务、行政、军事或具政治