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余杭区医疗康复申请表 姓名性别年龄身份证保险号 疾病诊断ICD疾病分类 编码医疗康复 治疗的理由医疗康复治疗的起止时间从 年 月 日至 年 月 日共计 天申 请 的 项 目 申 请 的 项 目日常生活能力评定 □ 计算定向思维推理检查 □ 小关节松动训练 □ 言语失用检查 □ 全身肌力训练 □ 大关节松动训练 □ 一般失语症检查 □ 各关节活动度训练 □ 作业疗法 □ 言语训练 □ 徒手体操 □ 吞咽功能障碍评定 □ 构音障碍检查 □ 器械训练 □ 吞咽功能障碍训练 □ 失语症检查 □ 步态平衡功能训练 □ 康复评??（含咨询）□ 认知知觉功能检查 □ 减重支持系统训练 □ 偏瘫肢体综合训练 □ 认知知觉功能障碍训练□ 电动起立床训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 截瘫肢体综合训练 □ 定点医疗机构审核意见（盖章）： 年 月 日 区医保经办机构意见（盖章）： 经办人（签名）： 年