门脉高压症外科治疗之我见汇.docVIP

门静脉高压症外科治疗之我见 张启瑜，陶崇林 温州医学院附属第一医院肝胆外科 门脉高压症的外科治疗一直是临床医学的难题之一。特别是乙型肝炎肝硬化多发的国家，有更多的病人处在肝炎肝硬化并发门脉高压症的阶段而急需外科手术治疗。在我国，绝大多数的病人属于肝炎后肝硬化门脉高压症，其肝功能往往都比较差，特别是并发食道静脉曲张破裂出血后的病人，因其全身状况差而面临手术的风险增加，或许就因为肝功能欠佳而失去手术机会。因此，针对这些肝功能未处于终末期的门脉高压症患者，是否提前外科介入作预防性的手术？或者等待病人进入终末期肝病或并发严重的肝功能损害再行外科手术治疗，这是当今外科具有挑战性的临床课题。此外，当胆源性门脉高压症者发生急性化脓性胆管炎伴食管胃底曲张静脉破裂出血时、或肝癌并发门脉高压症、脾功能亢进和食管静脉曲张时的处理，也是外科界极感棘手的问题。我院自从2000年开始对门脉高压症的外科手术治疗作了一些工作，并取得了一些初步的经验，现结合这几年的所治疗的病人情况，对门脉高压症的外科治疗再作认识，并对我院所采用的选择性脾胃区减断分流术的临床应用进行总结，并对其临床应用中有相关问题作些探讨。 术式的命名与改进 为提高门脉高压症的外科治疗效果，我院于2000年在远端脾肾静脉分流术的基础上作进一步的改进和创新，创建了选择性脾胃区减断分流术(SDDS-GSR)，该手术主要包括如下减、断和分流三方面：①脾动脉缩窄和胃左动脉断扎，即为减少脾动脉血流而起减流作用；②远端脾肾静脉分流，作脾胃区区堿性分流降压作用；③小弯侧至贲门右血管和胃后血管的离断或整块切除，保留胃短血管的胃脾引流，以此作为断流。该术式联合了选择性分流和贲门周围血管离断术的优势，使之除具有区域分流降压和保持肠系膜区门脉向肝血流灌注之外，还具备因小弯侧的彻底断流可更有效预防食管静脉曲张破裂出血；同时提出了“区域性减流”治疗门脉高压症的概念，即胃左动脉断扎和脾动脉缩窄，可减少脾胃区的主动血流灌注而间接降低静脉系统压力，同时又增加了肝动脉血流灌注而促进肝脏血供。 目前，对此术式的断流部分又作了一些改进：即断流中有选择性断流与非选择性断流。选择性断流主要是保留高位食管支向半奇、奇静脉引入上腔静脉；非选择性断流则又根据手术断流完全与否而分为完全性断流与不完全性断流。前者作胃小弯侧冠状静脉的完全整块切除，再加食管胃底吻合器吻合术，使食管周围和食管胃底的所有交通支都被完全离断隔开。不完全性断流则仅作小弯侧血管的离断或整块切除，尽量使得血管的再通降到最低程度。另外据有关脾亢的基础理论研究，如Bolognesi等认为，门脉高压性脾功能亢进的原因不仅在于门脉系统淤血阻塞，更重要的是在于脾脏高血流量而致使脾脏组织的增生和纤维化，故采用动脉缩窄来限制脾脏血流能更有效和持久地缓解脾亢。 本术式可在术中根据病人的全身与局部情况作一些术式选择，即为I式或许II 式：一般病人情况较好，而肝功能属A、B级者，作选择性脾胃区减断分流术（即为I式）;但如脾静脉解剖不符合分流条件、术中脾静脉难以分离，或患者肝功能较差不适合再作分流者，可仅行脾动脉缩窄加贲门周围血管离断术，放弃远端脾肾静脉分流，如此可进一步减少手术创伤和保留脾静脉血流向肝灌注、降低肝功能损伤，而脾动脉缩窄仍可在一定程度上缓解脾肿大、脾功能亢进和起到减流作用，贲门周围血管离断仍可有效预防再出血，此术式称之为选择性减断流术（为II式）。正如前述，根据冠状静脉曲张情况与代偿引流情况作选择性和非选择性，完全性和非完全性贲门周围血管离断术。 二、术式的分类分型 具体术式分类归纳如下： ㈠ 选择性脾胃区减断分流术，归为Ⅰ式： 其根据脾静脉和左肾静脉间解剖情况和吻合方式再分为四种亚型，如下： Ⅰa型：经典的脾肾静脉端侧吻合； Ⅰb型：脾静脉与左肾上腺静脉端端吻合； Ⅰc型：脾静脉与精索内静脉(卵巢静脉) 端端吻合； Ⅰd型：脾静脉与左肾静脉间作人造血管“H”形搭桥吻合，同时缝扎脾静脉的近端。 ㈡ 选择性减断流术，既脾动脉缩窄+贲门周围血管离断术，归为Ⅱ式： 其中贲门周围血管离断根据冠状静脉保留与否，分为： ⑴ 选择性断流： 关键在于保留冠状静脉主干和食管旁静脉的完整性，仅离断进入胃壁和食管壁的穿支静脉。 ⑵ 非选择性断流：完全剔除冠状静脉和食管旁静脉。 是否联合食道下段横断吻合术可将其分为： ⑴ 完全性断流：联合食道下段横断吻合术。 ⑵ 非完全性断流：不作食道下段横断吻合术。 脾动脉缩窄和小弯侧的断流方法的改进对提高手术的效果极为重要。也是本术式的创新之处。如同Bolognesi等发现脾脏高血流量是致使脾脏组织的增生和纤维化的重要原因，我们研究也发现脾动脉血流量和脾脏大小及外周血小板计数均呈显著