亚低温在急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用前景探讨的论文.docVIP

　　亚低温在急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用前景探讨的论文 作者：王学敏 徐惠芳 自1967年ashbaugh首次描述急性呼吸窘迫综合征（ards）以来，国内外对其流行病学和发病机制的研究取得了很大的进展。由于ards病因多样，发病机制尚未完全阐明，病理生理变化广泛而复杂，因此至今尚无特效的治疗方法，只是根据其病理生理改变和临床症状进行针对性或支持性的治疗。目前认为，多器官功能障碍综合征（mods）是全身炎症反应综合征（sirs）、代偿性抗炎反应综合征（cars）或混合性抗炎反应综合征（mars）发展的结果。而ards实际上就是mods在肺部的表现，在此过程中，过度炎症反应激活大量效应细胞，并释放炎性介质参与了肺损伤。 将亚低温用于ards防治方面的研究还处于起步阶段，但已经显示出其可能具有的诱人前景。 1ards病理生理 ards发病机制错综复杂，但病变主要分为两大部分。①呼吸功能障碍：ards患者肺泡-毛细血管间隙水肿，气体交换功能障碍，同时残存的有通气功能的肺泡大大减少。这不但造成机体缺氧，而且为了维持必须的气体交换，还带来了与呼吸机有关的肺损伤。②肺部的炎症反应：细胞因子大量释放，并通过扳机样作用触发炎症介质的瀑布样级联反应。.巨噬细胞产生氧自由基、溶酶体酶等损伤血管内皮细胞和肺泡上皮细胞，而且还产生细胞因子，促使大量中性粒细胞（pmn）向肺组织微血管内聚集。活化的pmn黏附在血管内皮细胞表面，并引起呼吸爆发，释放氧自由基、蛋白溶解酶、花生四烯酸代谢产物等损伤肺血管内皮细胞，还可通过诱导释放炎性介质，激活补体、凝血和纤溶系统等。此外，凝血和纤溶功能紊乱致微栓子形成，通过多种机制引起肺泡毛细血管损伤，肺毛细血管通透性增加，肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞凋亡也参与ards的发病。 2亚低温抗炎机制 亚低温保护作用并不仅限于降低机体代谢，还通过多种机制减轻缺血-再灌注或创伤后的继发性损伤，如氧供需失衡、氧化反应、细胞凋亡、兴奋性氨基酸释放、脑水肿、血-脑脊液屏障受损、白三烯生成、颅内高压、炎性因子释放以及pmn聚集等〔1〕。目前在低温???护作用机制方面已经进行了大量广泛而深入的研究，这些成果加深了我们对低温保护作用的理解，并为其在临床上的应用提供了理论基础和新的思路。 2.1对pmn功能的影响：很早以前，人们就发现脑损伤后损伤组织中有大量pmn聚集。亚低温可抑制损伤后pmn浸润从而减轻组织损伤。maier等〔2〕发现，创伤后1小时的亚低温可减少pmn浸润达75％，2小时后减低程度为72％。其可能是通过保持血-脑脊液屏障的完整性或减少相关炎性因子的释放来抑制pmn浸润的。亚低温不但减少浸润pmn数量，还抑制其功能。pmn释放氧自由基的能力与温度密切相关，有报道当温度从37℃降至33℃时，pmn释放的氧自由基减少4倍〔3〕。mizuno等〔4〕的研究显示，将pmn孵育在35℃时，其吞噬能力显著提高。作者认为抑制神经酰胺的合成可能是亚低温提高pmn吞噬能力的机制之一。 2.2对细胞因子的影响：亚低温可以显著地抑制炎症早期肿瘤坏死因子-α（tnf-α）的释放〔5〕和白介素-1βrna（il-1βrna）表达〔6〕。marion等〔7〕发现在脑创伤后36小时，亚低温组il-1β含量明显低于常温组，且复温后差异依然存在。aibiki等〔8〕证实，亚低温可以抑制脑损伤后il-6升高，且作用可延续到复温时和复温后。低温降低机体的代谢率，并有可能改变一些酶等蛋白质分子的结构，降低其生物活性，这可能是低温抑制机体炎症因子释放的机制之一。 2.3对血管通透性的影响：一般认为血管通透性增高是由于内皮细胞内钙离子浓度增高导致内皮细胞收缩所致。另外在病理情况下血管内皮细胞损伤，连接破坏也可导致通透性增高。近年来发现内皮细胞凋亡亦是原因之一。 亚低温可保护脑损伤、脑缺血后血-脑脊液屏障功能，降低血管通透性，减少血中有害物质进入脑组织。氧自由基，特别是-oh可损伤毛细血管内皮细胞，增加血-脑脊液屏障通透性。亚低温可降低脑代谢，抑制所有的酶促反应，从而减少氧自由基产生〔9〕。亚低温还可显著减轻脑水肿以及缺血-再灌注损伤后的肾脏水肿。maier等〔2〕报道，创伤后1小时的亚低温可减轻脑水肿程度达85％。 2.4对凋亡的影响：多种生理刺激、物理损伤可诱发凋亡。如tnf-α可直接与靶细胞上其受体结合诱发凋亡，组织缺血本身也可诱发凋亡。实验证实局部组织60分钟的低温（10℃）治疗可直接阻断tnf-α诱发的细胞凋亡，这可能与低温治疗恢复毛细血管灌流、改善组织缺血有关。当然，也不能排除低温可干扰tnf-α与其受体结合而发挥保护作用〔10〕。maier等〔2〕在大鼠脑缺血模型中发现， 与正常体温组比，实验3日后 1小时和2小时的亚