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糖尿病患者的麻醉 北京大学人民医院麻醉科 张欢  ??  HYPERLINK /content/200700003535/05/index.html?course_id=200700003535paper_id=05 \l # \o OGTT试验2小时后的血糖水平升高，超过正常的7.8mmol/L，但仍未达到11.1mmol/L的糖尿病诊断标准 葡萄糖耐量受损（IGT）的诊断标准是什么？ 构成麻醉风险的相关疾病已越来越受到麻醉界的重视。据美国调查结果， 心血管疾病、糖尿病近些年都有上升的趋势。 糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是最常见的内分泌系统疾病，同时伴有急性和慢性疾病的表现。特点为胰岛素水平相对或绝对不足以及不同程度的胰岛素抵抗，并发症涉及到眼、肾、神经和血管。糖尿病是导致心脏病、中风、肾病、失明和非创伤性截瘫的主要危险因素。围术期发病率和死亡率与糖尿病引起的血糖调节异常以及器官损害程度有关。糖尿病病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前血糖控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭甚至死亡。 一、糖尿病的生理学 胰岛素在胰腺β细胞合成，储存于小颗粒中，是调节和维持血糖正常的主要激素。葡萄糖，β-肾上腺能受体激动剂，精氨酸，乙酰胆碱刺激胰岛素分泌，而α-肾上腺能受体激动剂抑制胰岛素分泌。胰岛素使葡萄糖和钾很容易地转运通过细胞膜，增加糖原合成，并抑制脂肪分解，促进蛋白质合成。在禁食期间，仍可产生少量的胰岛素，可以防止分解代谢和酮症酸中毒。应激状态下（如手术、感染、心肺转流）外周组织抵抗胰岛素的作用。胰岛素通过肝肾代谢。在肾功能不全时，胰岛素作用延长有重要的临床意义。 二、糖尿病的分型 （一）Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型） 病人β细胞自发免疫破坏，胰岛素水平绝对不足。约占10%，起病年轻，对小量胰岛素非常敏感，易出现酮症，一般不伴肥胖。治疗采用人胰岛素。 （二）Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型） 病人对胰岛素有抵抗，需要高水平胰岛素以维持正常血糖。90%病人属于此类型，病人多为老年，肥胖，不容易出现酮症，但易于出现高渗性并发症。早期治疗一般只采用饮食和运动，只在需要???才使用口服降糖药。 三、糖尿病的诊断 ???? 糖尿病可按照不同的标准进行诊断和分类，那么血糖为多少时可以诊断为糖尿病呢？（一）1980年及1988年世界卫生组织WHO关于糖尿病的诊断标准如下： １.有糖尿病症状。具备下列任何一项即可诊断为糖尿病： a.空腹血糖≥7.8mmol／L； b.一日中任何时间血糖≥11.1mmol／L； c.空腹血糖＜7.8mmol／L，但口服75％葡萄糖耐量试验二小时血糖≥11.1mmol／L。 ２.无糖尿病症状，具备下列任何一项即可诊断为糖尿病： a.两次空腹血糖≥7.8mmol／L； b.第一次口服75g葡萄糖耐量试验的1及2小时血糖均≥11.1mmol／L，重复一次葡萄糖耐量试验二小时血糖≥11.1mmol／L或重复一次空腹血糖≥7.8mmol／L。 ３.糖耐量减低。空腹血糖＜7.8mmol／L，口服75g葡萄糖后二小时血糖在7.8-11.1mmol／L之间者。 （二）ＩＤＦ1997年建议的分型方案 1997年7月美国糖尿病协会提出了新的糖尿病诊断和分类标准． １.有糖尿病症状，并且随机血糖≥11.1mmol／L。随机血糖是指就餐后任意时间的血糖值，典型的糖尿病症状包括多食、多尿、烦渴和无其它诱因的体重下降。 ２.空腹血糖≥7.0mmol／L，空腹状态定义为至少8小时内无热量摄入。 ３.OGTT时二小时血糖≥11.1mmol／L。OGTT仍然按WHO的要求进行。 符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。 在新的分类标准中，糖尿病和葡萄糖耐量受损（IGT）及空腹葡萄糖受损（IFG）共属高血糖状态，与之相应的为葡萄糖调节正常的正常血糖状态。IGT的诊断标准为：OGTT时二小时血糖≥7.8mmol／L，但＜11.1mmol／L，IFG为空腹血糖≥6.1mmol／L但＜7.0mmol／L。 四、糖尿病的药物治疗 ???? 治疗糖尿病的药物有很多种，不同药物起效时间和作用持续时间不同，故必须在医生的指导下服用。治疗目标是纠正代谢紊乱，控制血糖，使血糖、尿糖及电解质等恢复或接近正常，防治并发症，改善全身情况，提高病人对手术和麻醉的耐受性。理想的血糖应为空腹8.3mmol/L（150mg/dl）以下，餐后血糖不超过10mmol/L（180mg/dl）。 （一）口服降糖药分类： 1. 胰岛素促泌剂：包括磺脲类降糖药和格列奈类降糖药，促进胰岛β细胞分泌胰岛素；