会阴切开在阴道分娩中的应用研究进展的论文.docVIP

　　会阴切开在阴道分娩中的应用研究进展的论文 作者：张瑞珍 许士娟 高伟 窦红哲 李文帅 长久以来，会阴切开一直作为分娩时保护会阴、防止iii度裂伤的一种常规措施，但近年的临床研究对此提出了异议[1-4]，国内外临床医师对侧切后盆底肌肉张力、大小便失禁、疼痛、iii度裂伤的发生率进行了探讨。综述如下。 1会阴切开的临床应用 会阴切开的主要目的是为了在胎儿娩出时扩大阴道出口，缩短软产道的距离。会阴切开自18世纪开始一直应用于临床，以避免会阴严重裂伤和减少盆底阻力。对产妇而言，如需进行产钳助产、胎头吸引、臀位助产时，为缩短产道距离，扩大产道出口，便于手术操作；或者，当产妇患有心肺疾病、妊娠高血压疾病、高度近视和其他情况需要缩短第二产程，避免过度使用腹压时；以及产妇会阴条件欠佳。如会阴体过高、会阴组织坚韧，分娩时阻力过大，会阴体??如自然裂伤，可能会伤及肛门括约肌时，多采用会阴切开术。.对于胎儿，当出现胎儿宫内窘迫。需要立即娩出胎儿。或在早产时,避免胎头在产道内因受压导致颅内出血．以及为避免第二产程延长引起的胎儿颅脑损伤，需进行会阴切开。另一个目的是避免盆底过度伸展，以免产后盆底松弛．改善性功能，并减少大便失禁或尿失禁的风险。会阴切开率，美国为62.5％，欧洲为30％，阿根廷几乎常规用于所有初产妇的分娩[5]我国会阴切开率约为60％，初产妇可达80％[6]。 2会阴切开的临床效果评估 常用的会阴切开术分为正中切开和会阴左侧切开。与自然裂伤组比较，常规行会阴切开术肛门括约肌裂伤率以及阴道撕裂、阴道血肿、新生儿头皮血肿、新生儿窒息的发生率并没有得到降低,而切口感染、会阴疼痛、会阴水肿的发生率显著高于自然裂伤组[7]董金林等[3]报道在50例会阴iii度裂伤患者中，会阴切开者40例会阴iii度裂伤在同期会阴切开组的发生率为0.148％．远高于未切开组的0.048％。国内外还有相似的报道认为，会阴切开者如采取蹬腿外展位，髋关节过度屈曲、外展,会阴软组织极度伸展、紧张，一旦先露通过时，肛门括约肌难以避让、延伸，从而引起断裂[1，8]。 会阴侧切的另一个目的是防止盆底组织功能损伤，国外对519例阴道分娩的孕妇。在分娩后3个月进行随访，其中254例产妇接受会阴侧切术，余例产妇会阴完整或有会阴i、ii度裂伤。详细询问产妇排尿症状、检查阴道壁压力、进行指压试验和尿停止评分试验，经统计学分析，两组间大小便失禁生殖器脱垂的发生率无显著性差异，但会阴侧切的会阴疼痛及产后性生活障碍的发生率显著高于对照组，提示会阴切开术可降低产妇盆底肌肉组织韧性并增加产后性交障碍和会阴疼痛症状[9]。另项针对限制性侧切能否减少肛门括约肌裂伤．以与侧切相关的肛门括约肌裂伤的风险因素的研究示，限制性会阴侧切使侧切率自37％降至17％肛门括约肌的裂伤发生率9.7％降至5.4％。与侧切相关的肛门括约肌裂伤风险也有显著性下降。hartmann等[10]对1950-2004年所有与常规会阴切开，以及与切开类型有关的临床随机对照研究进行检索，其中26篇文章对产后3个月的结局提供了依据，经回顾性综合分析，结论为常规会阴切开的严重会阴裂伤、疼痛与限制性会阴切开相比未显示出优势，相关研究还提示，会阴切开未改善或预防二便失禁以及盆底松弛。 3会阴切开伴撕裂的风险因素 会阴切开术至今仍然广泛应用于临床，临床医师公认在阴道助产、胎儿宫内窘迫、巨大儿、肩难产或初产妇会阴紧张等情况下进行会阴切开，可以有效地缩短产道距离、缩短产程、便于手术操作。目前讨论的焦点在于常规会阴切开的意义，大量资料支持选择限制性阴切开。例如，一项临床研究分别以胎儿因素fa组1和预防会阴裂伤fb组1为会阴切开的指征，结果a组会阴切开率为41％，b组会阴切开率为77％，而会阴iii度裂伤、会阴前部损伤、产前产后血红蛋白浓度、apgar评分以及脐血ph均无显著性差异。采取限制性会阴切开的治疗原则，可有效增加会阴完整率。减少产后会阴疼痛．对母儿病率无不良影响。 采取限制性会阴切开的处理原则，不仅要求有一定的助产技术，而且要求在分娩时正确识别严重会阴裂伤或直肠裂伤的风险因素。 一项对23244例产妇进行的回顾性研究显示，严重会阴裂伤的发生率为8．2％，其高风险因素包括正中切开、初产、阴部神经阻滞、产钳助产和出生体重gt;4000g。当有会阴切开指征时，会阴侧切会减少严重会阴撕裂的可能性。另一项研究也得出了相似的结论，并且提示正中切开与侧切相比，iii度裂伤的风险增加6倍。 4会阴切开伴iii度裂伤的预防 会阴切开虽然是会阴严重裂伤的风险因素之一，但在有指征的情况下，采取会阴切开可以降低会阴严重撕裂的风险因此应严格掌握会阴切开的指征，避免常规性会阴切开。 目前国内一般采用膀胱截石位分娩，分娩