倪珠英治疗小儿顽固性水肿的论文.docVIP

　　倪珠英治疗小儿顽固性水肿的论文 中图分类号：r256.51　文献标识码：b　文章编号：1008-987x(2000)01-0032-02 　　临床治疗小儿顽固性水肿，运用常法难以取效。盖因小儿脏腑娇嫩，水邪壅盛，病机复杂，攻补两难。倪珠英教授从明辨病邪性质、分清正虚与邪实的轻重缓急，以及肺脾肾三脏病症的主次着手，仔细观察病机动态演变，灵活辨证，大胆用药，常能以轻治重，以巧攻坚。笔者现将跟师所治本病验案四则，介绍如下。 　　1　攻坚决壅，益气行水 　　例1：陈某，男，10岁。1997年9月4日入院。一年前经某医院诊为“肾病综合征”，予激素等西药治疗，水肿反复4～5次。1个 月前因骤减激素致浮肿加重，伴少尿，200ml/d，腹胀，纳少呕吐。入院查体：bp：18/16kpa，面色黧黑，神疲肢软，全身高度浮肿，心肺(-)，腹水征(＋＋)，阴囊及双下肢明显浮肿，按之没指。舌淡，苔白厚，脉沉。入院化验：血生化：bun 17，hco-3 18，k+ 3.1，na+ 115，cl- 101(mmol/l)；ccr:34ml/min．1.73m2。入院诊断：水肿(脾肾阳虚，水湿内盛)。西医诊断：原发性肾炎型肾病综合征合并急性肾功能衰竭。经中药温阳利水泻浊及西药激素、抗凝、对症支持治疗30天，患儿内环境稳定，不吐，浮肿减轻，但下半身肿甚，不能自主排尿，需用“速尿”(120mg/日)，才能排出小便500ml左右，伴胸闷头昏，乏力气短，恶心纳差，大便稀软，日2～3次。刻诊：bp：14/8kpa，神疲，面色淡红，全身重度浮肿，心肺(-)，腹胀如鼓，腹水征(＋＋)，阴囊肿大如球，双下肢按之没指，舌红，苔薄白稍腻，脉沉。.证属肺脾气虚，水毒内结。宜攻坚决壅，益气行水。方用己椒苈黄丸加减：木防己30g，川椒目10g，葶苈子15g，熟大黄6g，生黄芪100g，葫芦瓢30g，少量多次温服。 　　患儿服药1次，立解糊状大便2次，尿量增多。3剂后，浮肿减半，胸闷等症消失，仅口干喜饮。此乃水阻气机、津不上承之故。上方加泽泻10g，再进5剂。浮肿尽消，仅夜尿多，舌淡苔白，改拟益肾健脾之品收功。随访2年无复发。 　　按：《金匮要略*痰饮咳嗽病脉证并治》篇曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”此为痰饮水走肠间，腑气壅塞不通之实证证治。本例既有三焦壅滞，水邪内结之实，更 有肾阳不足，肺脾气虚，无力行水之虚。若用原方专攻水邪，则气愈伤，单补气虚则水更壅。倪师从面色淡红推之正气未衰，尚有可攻之机。为防攻逐伤正，遂在原方上重用黄芪100g，既补气升阳行水，又与泻肺理气之葶苈子、椒目合用，使其无壅阻之弊；加葫芦瓢行气利水，使大气一转，气复水行，三焦通畅，病乃自去。 　　2　增液清热，行气利水 　　例2：袁某，男，9岁，1998年7月20月入院。浮肿3个月，某医院诊为“肾病”，经中药及激素治疗无效。入院时全身高度浮肿，少尿，200ml/d，腹胀纳少，咳嗽乏力。查体：bp：16/12kpa,面白神疲，全身浮肿，按之没指，双肺底呼吸音低，叩诊浊音，心音低钝，腹大如鼓，腹水征(＋＋＋)，阴囊肿甚，舌红，苔黄腻，脉滑数。化验结果：血生化：bun7.5，k+2.09，na+112，ca1.6，p1.8(mmol/l)；伴低蛋白血症，高脂血症。入院诊断：水肿(脾肾两虚，湿毒内闭)。西医诊断：原发性肾病综合征合并急性肾功能衰竭，胸腹积水。给予泻肺逐水、清热泻浊之中药口服加保留灌肠，并配合西药对症(利尿)、支持(高糖、血浆等)、抗凝等综合治疗。10天后，尿量增加，1600ml/d，然浮肿不减，腹水更甚，腹胀喘满难忍，不能平卧，昼夜呻吟，食欲虽佳但不敢多进水食，大便稀糊，5～6次/日，舌红，苔薄黄少苔，脉细滑。倪师认为，前方逐水加西药利尿，导致阴津大亏，并生内热，故舌红少苔脉细，尿多，肿不减反而加重；水邪内盛，阻碍气机，上逆于肺则喘满难卧；下阻三焦则腹胀腹大。治当养阴清热、行气利水，予导水茯苓汤化裁：赤茯苓、泽泻、白术各20g，麦冬30g，桑白皮、紫苏、槟榔、木瓜、大腹皮、灯心草各15g，陈皮8g，砂仁、木香各6g。 　　服3剂后，尿量稍增，1800ml/d，腹围由75cm减至72cm，腹胀大减，不喘能平卧，舌苔转黄厚，故加清热之黄芩10g。再进3剂，尿量更多，腹围由72cm降至65cm，体重由30.5kg降至27kg，胸水、腹水消失，仅下肢稍肿，再加车前草20g，7剂。浮肿退，调理数日带药出院。 　　按：本例水肿，似为一派气壅水盛之实，仅存舌脉有阴伤津亏迹象。倪师从病情发展、病机动态演变中发现症结，舍症从舌脉，直取病根。导水茯苓汤出自《奇效良方》，功能行气利水，药质轻善走，重在宣利肺脾之气。倪师守原方仅重用麦冬、灯心草二味，遂增养阴增液行水之意，故药后虽尿增不多而浮肿得消，此