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　　减少不明原因发热的误诊的论文 关键词】 发热；不明原因；误诊不明原因发热是临床常见的内科疑难病症，对部分患者短期内无法明确诊断，得不到有效诊疗，贻误病情，甚至死亡。作为临床工作者笔者就多年的临床经验，谈以下如何减少不明原因发热的误诊。 笔者曾遇到一位25岁的男性患者，因发热、腹痛5天，以肠系膜淋巴结炎收入内科，抗感染治疗无效，后出现腹部压痛、反跳痛，追问患者有十二指肠溃疡病史，诊断为十二指肠后壁穿孔，转外科剖腹探查，证实诊断正确。 魏锟等报告1例肾结核误诊为多囊肾长达14年之久。 　　1 为何会误诊 1．1 引起发热的病因很多，大致可区分为感染性与非感染性两大类［1～3］ 非感染性疾病，在不明原因发热患者的诊断中延期诊断、误诊率较高。笔者从临床工作中体会，对中青年患者，在排除感染性疾病后，应想到结缔组织病，血液病、内分泌疾病等非感染性疾病，特别对于青年女性，结缔组织病、内分泌病的发病率较高，应引起重视。 不明原因发热是结缔组织病常见症状，如系统性红斑狼斑、成人型still病、多发性肌炎，这些弥漫性结缔组织病的发热可轻可重，持续时间可长可短，可以是结缔组织的首发临床表现，也可能在病程中出现。对这类患者要详细询问病史，如由于无关节痛、肌肉疼痛、皮疹等结缔组织病常见的临床表现，体检时注意观察有无皮疹、皮下结节、关节红肿、淋巴结肿大、腹腔胸腔积液等体征，并进一步做免疫学指标的测定，如抗核抗体谱、补体含量的测定。.系统性红斑狼疮（sle）是弥漫性结缔组织的原型［4］，是临床医生首先要掌握的一个免疫疾病。在甲状腺疾病中，甲状腺功能亢进现象常常以发热为首诊的主要症状。对反复感染、不明原因发热的患者，要想到是否患有糖尿病和肾上腺疾病。对老年女性出现月经紊乱，伴发热、出汗，应做卵巢功能的相关检查，考虑是否为更年期综合征。对于有关节红肿热痛、发热、白细胞增多、血沉增快的男性患者，要进一步寻找痛风性关节炎的实验室依据。 1．2 结核病和新发传染病的发生与不明原因的发热 感染是不明原因发热最常见最重要的原因，而结核病又是单一因素导致的感染性疾病中病死率最高的疾病，关于结核病发病情况的报告，感染性疾病占不明原因发热病因的52.7%，而结核病占感染性疾病的46.6%，且以肺外结核居多，占结核病的2/3。结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每天午后或傍晚开始低热，不用药物次晨体温可降到正常，可伴有乏力、盗汗、食欲不振、消瘦，部分患者可有间歇性高热，病情进展时可出现稽留热或弛张热。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常或稍偏高，血沉增快，结核菌素（ppd）试验呈强阳性。尤其是老年人，临床表现多种多样，很不典型；肺外结核特别是深部淋巴结结核、泌尿生殖系统结核、脊柱结核、肝结核、脾结核及血行播散性结核，临床表现复杂，应予重视。进入新世纪以来新发传染病不断出现，再次表明感染性疾病仍然是严重威胁人类健康的重要疾病，新出现和再出现的特发性感染性疾病层出不穷，如艾滋病、传染性非典型肺炎、人禽流感，随着人们饲养宠物的增多，人类文明化疾病也增多如：鹦鹉热、猫抓病。 1．3 重视恶性肿瘤与不明原因的发热 在长期不明原因发热病因构成比中，恶性肿瘤占7%～31%仅次于感染列第2位，且恶性肿瘤病死率高，向低龄化人群发展。恶性肿瘤患者引起的发热有两种情况，恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴感染所引起的发热。恶性肿瘤所引起的发热不超过38.9℃，有不明原因的发热的恶性肿瘤，目前已知有46种，常见的有淋巴瘤、肺癌、急性淋巴细胞白血病、肝癌等。对下列特征的患者提示恶性肿瘤的可能［5］：发热时间持续超过2周；体检、实验室及影像学检查无急性感染证据；大剂量抗生素治疗达足够疗程而无疗效；血清学检查无风湿性疾病的证据；使用非甾体类消炎止痛药如萘普生等，发热可完全消退，并可维持24～48h体温正常。还要进一步完善疾病的病理诊断。部分肿瘤在没有临床线索的条件下，通过核素扫描可获得诊断，进行骨髓穿刺或活检，这对于发现血液系统的恶性肿瘤和骨转移癌具有极高的临床价值。 　　2 如何有效避免误诊的发生 2．1 采集病史要系统全面 不明原因发热为临床常见的疾病，涉及人体各系统。详细询问病史，结合全面细致的体检，可能为诊断疾病提供一定线索，明确诊断。不明原因发热患者，可能一时难以详细地表达自己发病的全过程，这就要求临床医生耐心、亲切，启发患者整理思路，把发病的诱因、时间、发热程度及伴随症状，有条理地表达出来。分析哪些症状、体征是发热前出现的，哪些是发热后就诊、治疗过程中新发现的。若发热后出现临床症状及阳性体征，往往以内科疾病为主，而先有临床症状及相应系统的阳性体征，应考虑外科、妇科疾病［3］。对怀疑支气管肺曲菌病应询