商场、集贸市场消防安全情况备案登记表.doc

商 场、集 贸 市 场 备 案 登 记 表 编号： 名 称： 申报时间： 商场、集贸市场消防安全情况备案登记表 填报单位：（章） 场 所 名 称地 址联系电话法 人 代 表安 全 负 责 人企 业 性 质固 定 资 产场 所 类 别 及 规 模商场所 在 建筑 情 况总层数商场占用层数经 营 项 目高 度总营业面积（m2）集贸市场占地面积摊位数经 营 项 目营业面积铺面数营业户数管理人员数建 筑 消 防 管 理建 筑 产 权 单 位投入使用时间建 筑 结 构是否消防审核耐 火 等 级是否经消防验收防 火 分 区建 筑 消 防 设 施消 防 车 道消防水池容量室外消火栓数室内消火栓数（个）口径（mm）火灾自动报警是探 头 数自动喷水灭火系统有喷头数否运行状况无运行状况灭火器种类及数量安全疏散设施安全出口安全疏散走道事故照明制度落实情况安全出口数疏散走道数事故照明数量是否设置事故广播出口标志数疏散走道标志出口总宽度走道总宽度完好率完好率完好率标志完好率 填报时间：200 年 月 日 消防安全管理制度名称是否建立制度落实情况消防安全管理制度防火安全责任制安全疏散预案从业人员总数经消防安全培训人数培训率场所审批情况检查时间检查人员接待人检查情况消防科意见支队意见 [表格范本] 商 场、集 贸 市 场 备 案 登 记 表 编号： 名 称： XX商场 申报时间： XX年X月X日 商场、集贸市场消防安全情况备案登记表 填报单位：（章）柳州市XX公司 场 所 名 称XX商场地 址XX路X号联系电话123456789法 人 代 表李XX安 全 负 责 人陈XX企 业 性 质国营固 定 资 产一千万场 所 类 别 及 规 模商场所 在 建筑 情 况总层数5层商场占 用层数2层经 营 项 目服装、家电高 度24 m2总营业面积（m2）2500 m2集贸市场占地面积摊位数经 营 项 目营业面积铺面数营业户数管理人员数建 筑 消 防 管 理建 筑 产 权 单 位XXX有限公司投入使用时间1998年建 筑 结 构钢混是否消防审核是耐 火 等 级一级是否经消防验收是防 火 分 区建 筑 消 防 设 施消 防 车 道消防水池容量500m3室外消火栓数4个室内消火栓数（个）10口径（mm）50mm火灾自动报警是√探 头 数45自动喷水灭火系统有有喷头数20否运行状况良好无运行状况正常灭火器种类及数量ABC灭火器 25具安全疏散设施安全出口安全疏散走道事故照明制度落实情况安全出口数4疏散走道数事故照明数量20是否设置事故广播是出口标志数20疏散走道标志出口总宽度1.5mm走道总宽度完好率完好率完好率标志完好率 填报时间：200 6 年 12 月 29 日 消防安全管理制度名称是否建立制度落实情况消防安全管理制度是落实防火安全责任制是落实安全疏散预案是落实从业人员总数100经消防安全培训人数100培训率100%场所审批情况检查时间XX年X月X日检查人员王XX 孙XXX接待人王XX检查情况消防科意见支队意见