成都市职工工伤事故快报表.doc

附件1 成都市职工工伤事故快报表 单位名称 ：（章） 水电五局 【 】号 单位编码 伤（亡）者基本情况 008074个人编码姓名性别身份证号参保时间事故发生时间伤（亡）者通讯地址邮编联系电话事故类别伤害程度是否旧伤复发事故简要情况： 救治医院单位负责人签字报告时间报告人联系电话社保经办人收件时间备注 附件2 编号： 工伤认定申请表 申请人：中国水利水电第五工程局 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：劳动合同关系 单位参保编码：008074 职工社保编码： 申请人地址：成都市一环路东四段八号江源大厦 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 劳动和社会保障部 制 职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种 或工作岗位参加工作 时 间申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细 地 址受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日备注： 成都市职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表 表（一） 单位名称： 成劳鉴字[ ] 号 被鉴定人姓 名性别出生年月照 片被 鉴 定 人 身份证号码社会保险 编 码主要受伤 部 位伤残事故 发生时间联 系 人 姓 名联 系 电 话联系地址受伤经过及用人单位、工伤职工或者其直系亲属意见： 年 月 日（公章）成都市劳动能力鉴定中心审核意见： 年 月 日（公章）成都市劳动能力鉴定委员会鉴定结论（代鉴定结论通知书）： 年 月 日（公章）提供资料明细： 1、劳动保障行政部门工伤认定决定书及其复印件； 2、本人书面申请； 3、出院证明及医疗诊断的相关资料； 4、本人1寸照片5张； 5、本人身份证及其复印件（鉴定体检时携带原件）。申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，可在收到本结论之日起15日内向四川省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。 （本表一式四份，用人单位、工伤职工、劳动能力鉴定中心、社会保险经办机构各一份。）