癫痫CBL人手一份.docVIP

癫痫——CBL（以案例为先导）教学教案 神经病学教研室 侯效民 教学过程： 1、老师选择病例，编制导学，模拟临床思路提出讨论提纲，课前下发； 2、学生研究病例，根据导学和讨论提纲预习教科书，上网查资料，然后分组（或以寝室为单位）讨论分享信息和观点，用集体智慧解决问题； 3、课上学生以组（或寝室）为单位回答问题，提出问题，老师点拨启发，围绕病例讲授（部分内容可结合TBL教学法教学），最后总结。 时间安排：课堂讨论约1.5学时，老师讲解1.5学时 案例 病例1、刘某，男20岁，大一医学生。 第一次就诊情况：3个月前上课时突然双眼向右侧凝视，口角及头颈向右侧偏斜，继而，顺序出现右上肢、右下肢僵直，约十余秒后出现节律性抽动。能说话，但口齿不流利，不倒地。持续约1分钟后突然恢复正常。课后自行走到校医院就诊，体检无异常发现。次日到市医院检查普通脑电图未见异常，头颅CT扫描示左侧额颞叶局灶低密度改变（脑软化），脑室颞角扩大。因属第一次发作，暂未予治疗，瞩随访观察。16岁时曾有一次跌伤史，右侧头部着地，头皮下血肿，当时无意识障碍。 第二次就诊情况：一月前期末连续5天考试复习到深夜，次晨同寝室同学闻邻床有异动和异常呼吸声，即见其四肢抽搐，口吐白沫，唇发绀，呼之不应，约3分钟后缓解，又过了数分钟呼之才有反应，醒后诉轻度头痛，不能回忆其过程。当日上午就诊，神经系统检查未发现异常，脑电图检查示左侧额颞部少量尖波、棘波发放。医生给与苯妥英钠0.3克/日治疗。刘某见药物说明书剂量可达0.3至0.5克/日，为了早日治愈，乃按每日0.5克服用。一周后，患者出现头晕，行走不稳。 第三次就诊情况：服药10天后病情加重，一天中发作2次。第一次发作初意识清醒，表现为头眼右偏，右上肢抽搐，随即突然意识丧失，倒地，四肢抽搐，历时约3分钟。发作后仅能回忆起右上肢抽搐，对四肢抽搐全然不知。第二次发作被同学全过程目睹，表现为吃饭时突然倒地，双目上翻，双瞳孔散大，对光反射消失，呼吸停止，全身发紧，十数秒钟后四肢呈一张一弛抽动，呼吸气粗，继而口吐白沫，耳垂、唇色发紫。同学们急??摆正头位，按压人中，约束四肢抽动。约3－4分钟后抽搐停止，呼吸转平稳，呼之仍无反应，尿裤，7－8分钟后才逐渐转清醒，诉搏动性头痛、全身酸痛，不能回忆其过程。到校医院检查见眼球震颤，双手指鼻试验呈意向性震颤。经医生调整药物剂量后头晕等症状逐渐好转，发作控制，坚持规则服用苯妥英钠0.3/日达1年无发作，每月查药物血浓度维持在10－20mg/L之间。 第四次就诊情况：3天前，刘某药物已服完，因学习忙，准备过几天再去医院。今天上午约9点钟上课时又复发作，这次发作时间较长，约5分钟后仍未终止，送到校医院后肌注10毫克地西袢，不能控制，又肌注10毫克，仍不能控制，于9点35分送达市医院急诊科，期间抽搐曾暂停约数分钟，但呼之无反应，间隙1分钟又复抽搐。9点36分查体：T38度，P110次/分，R34次/分，BP140/88mmHg，颜面及四肢末端紫绀，鼻腔、口腔吐血性泡漠痰，舌尖破损，四肢阵挛性抽搐，双瞳孔散大，对光放射消失，两肺布满痰鸣音。动脉血Ph7.2，氧分压（PO2）45mmHg，二氧化碳分压(PCO2)80mmHg。医生随即下达了病危通知书，立即进行抢救。 例2、女，50岁。 第一次发病情况：3周来有2次诉突然闻到室内有布条烧焦的气味，半分钟后突然气味消失。最近常说右侧头痛。 第二次发病情况：昨日中午烧饭过程中突然又说闻到难闻气味，然后发呆，面无表情，在房间里漫无目的走动，口中喃喃自语，不时扯动衣角和做咀嚼动作。家人上前问之，表现茫然，约3分钟后恢复常态，不能回忆室内走动等过程，就说刚才闻到过异味。今天被子女送到医院。体检：双眼底视乳头边界略模糊，余神经系统检查未见异常。肝脏触诊肋下3cm，边钝，质地偏硬，表面凹凸不平，有轻度压痛。追问病史，有“乙肝”史十余年。医生考虑癫痫可能，建议住院进一步检查。 导学与思考提纲 一、关于癫痫概念的导学： 癫痫是脑部神经元在各种已知和未知病因（因素）作用下，受刺激引起高度同步化异常放电，表现为发作性的（突发突止）、短暂的（多1－2分钟自行停止）、反复的（具有慢性发作倾向）和刻板的（每次发作表现单一而非多样性）的临床综合征。 生理性脑电活动频率为1－10次/秒，表现出人的正常的神经精神功能活动。异常放电的频率每秒可以成百上千次，当这种异常放电募集形成同步性放电时，就造成放电部位脑的功能失常（属神经系统的刺激性症状），表现为相应脑功能失常的临床发作。由于这种募集形成同步放电时限可长可短（短者数秒十数秒，长者半小时以上，数天，十几天），但都具有“突发突止”的特点，所以，临床表现可短或呈持续状态，但也具有“发作性”的特点。 由于大脑有不同的功能区，如中央前回司随意运动，中央后回