艾滋病、梅毒及乙肝相关表格.docVIP

基 础 登 记 孕产期保健门诊咨询检测登记（参考） 编号就诊日期姓名是否初诊年龄孕次产次孕周艾滋病咨询情况检测情况备注是否未咨询咨询HIV抗体检测梅毒检测乙肝表面抗原或两对半检测未检测快检/初筛确认未检测初筛确认未检测-+-+-+-+-+此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。 住院分娩登记册补充登记（参考） HIV咨询与检测情况梅毒检测情况乙肝表面抗原或两对半检测情况备注孕期仅产时孕期仅产时孕期仅产时咨询检测咨询检测未咨询咨询未检测-+未咨询咨询未检测快检/初筛确认未检测-+未检测初筛确认未检测-+未检测-+-+-+-+-+  相 关 文 书 艾滋病检测咨询知情拒绝检测书 本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。 本人签名（或按手印）： 　 日 期： 　　 备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。 医生签名： 日 期： 　 选择妊娠结局知情同意书（保密） 本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局： 自愿终止妊娠。 希望继续妊娠，愿意承担后果。 本人签字： 本人签字： 医生签字： 医生签字： 家属签字： 家属签字： 日 期： 日 期： 预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施 知情同意书（保密） 为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意： 本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。 本人签字： 医生签字： 家属签字： 日 期： 转 介 卡 编号： 转介卡存根 转介单位： 被转介者： 接收单位： 需接收单位提供的服务： 备注：