计划性剖宫产临床路径_2009.docVIP

PAGE  PAGE 6 计划性剖宫产临床路径 （2009版） 一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 骨盆及软产道异常； 胎儿因素； 羊水过少； 头盆不称； 高龄初产妇； 慢性胎儿窘迫； 有影响阴道分娩的各种合并症； 孕妇及家属要求。 （四）标准住院日为9 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者； 孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。 血、尿常规； 凝血功能； 感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2．抗菌药物选择第一代头孢类； 3．预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院第 2天。 麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 手术方式：子宫下段剖宫产术； 术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 输血：必要时输血； 新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤7 天。 必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 术后用药：抗菌药物，缩宫药物； 预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后72小时内停止使用。 （十）出院标准。 1. 一般状况良好，体温正常； 2. 血、尿常规基本正常； 3. 切口愈合良好； 4. 少量阴道出血。 （十一）有无变异及原因分析。 孕妇原因延期手术； 子宫复旧不良，并发阴道流血过多； 并发产褥感染； 切口延期愈合。 二、计划性剖宫产临床路径表单 适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤9 天 时间住院第1天住院第2天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）　重 点 医 嘱长期医嘱： 产科常规护理 Ⅱ级护理 普食 听胎心1次/4-6小时 胎心监护1-2次/日 临时医嘱： □???? 血常规、尿常规 □???? 凝血功能 □???? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 □???? 胎儿超声及脐带血流检查 □???? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 □???? 明晨禁食水 □???? 明晨留置尿管 □???? 常规备皮 □???? 抗菌药物皮试 □???? 必要时配血、备血长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 Ⅰ级护理 禁食水12小时后流食 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗2/日 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药物 缩宫素 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触 1/日 新生儿油浴 1/日 脐部护理 临时医嘱: 低流量吸氧（术后） 维生素K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主 要 护 理 工 作□??入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） □?入院护理评估 □?静脉取血 □?指导孕妇到相关科室行超声等检查 □?术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） □???术前物品准备 □???术前心理护理 □???提醒孕妇明晨禁食水□??为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □???随时观察产妇情况 □???帮助产妇早开奶、早吸吮 □???术后心理护理及生活护理 □??健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □???夜间巡视病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班