质量监督申请基准化范本附件[公路].doc

PAGE  PAGE 50 附件1： 公路水运工程质量监督申请书 （质量监督机构）： 工程项目即将申请开工，按照《建设工程质量管理条例》、《公路水运工程质量监督规定》等规定，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。 附件： 1、 项目基本情况一览表 2、 项目主要结构物工程一览表 3、 项目施工合同段一览表 4、 项目监理合同段一览表 申请单位（公章） 年 月 日 附表 项目基本情况一览表 项目名称项目类型建设单位设计单位审批单位批准文号批准时间项目立项工可批复初步设计审查施工图设计批复建设里程（km）设计时速（km/h）路基宽度（m）桥隧比例（%）工程概算（万元）建安费（万元）合同价（万元）批准工期（月）合同工期（月）（拟）开工时间拟交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）施工单位（家）监理合同段（个）监理单位（家）联系人： 联系电话： 填报日期：PAGE 104 附表 项目主要结构物工程一览表 项目名称： 序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点完成工程量 百分率（%）注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息 联系人： 联系电话： 填报日期： 附表 项目施工合同段一览表 项目名称： 序号合同段起止桩号施工单位项目经理合同金额 （万元）标底 （万元）变更金额 （万元）已完成金额（万元）联系人： 联系电话： 填报日期： 附表 项目监理合同段一览表 项目名称： 序号合同段监理单位负责人上岗监理人数持部证人数持省证人数所管辖施工合同段联系人： 联系电话： 填报日期： 附件2： 质量监督申请资料审查意见表 序号项目份数审查意见审查人1质量监督申请书工程概况一览表2项目业主组织机构情况表3监理单位人员情况表4施工单位人员情况表5基本建设程序审批文件预可批复文件6工可批复文件7初步设计批复文件8施工图设计批复文件9工程实体进