横结肠代食管治疗食管化学性烧伤后狭窄的论文.docVIP

　　横结肠代食管治疗食管化学性烧伤后狭窄的论文 作者：马明德，周振宇，常亮，唐石磊，周伟杰，闫冰，柴大森 【摘要】 目的: 研究 横结肠代食管 治疗 食管化学性烧伤后瘢痕狭窄的可行性，探讨 影响 此疗法预后的相关因素. 方法 : 本组病例均采用保留横结肠左动脉升支和经胸骨后隧道顺横结肠蠕动方向重建食管，结肠食管颈部吻合、结肠咽腔吻合治疗食管化学性烧伤后瘢痕狭窄患者112例. 患者手术时间为伤后3 o内实行食管重建术. 但随着时间的延长，食管狭窄将会更加明显. 由于患者进食困难的逐渐加重，容易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，营养不良等并发症，给之后食管重建术带来更大的危险性. 因此，我们主张在食管化学性烧伤后3～4 o～1 a. 且机械性扩张疗法易造成严重狭窄食管的新创面［2］ ，而新创面的愈合又可发生新的食管瘢痕狭窄，故食管瘢痕狭窄进行食管???张术应慎重选择. 食管腔内置管术治疗食管瘢痕狭窄，由于留置管不易固定，容易随着食物吞咽动作向下推进而移位，可能落入胃腔，因此，拔管时间不宜过早，否则将不能有效地防止瘢痕形成所致的狭窄. 　　3.3结肠代食管术的优点及并发症的预防新近的 研究 ［3］报道采用胃、结肠、空肠进行食管重建术的效果良好率分别为87%，92%和88%，死亡率分别为14.3%，4.9%和8.6%. 我们按符合生理、血运佳、操作简便、无张力等原则，多选用结肠重建食管. 其优点：结肠的长度可以满足重建术的需要；结肠系膜宽长，边缘血管弓粗，可保持移植结肠段的良好血运；结肠自身患病率低于0.5%，基础代谢率低，体积小；结肠耐酸力强，术后不易因胃返流造成吻合口溃疡或结肠炎症. 胃、空肠保留原位，符合生理要求，保证了正常的消化功能以及患者术后长期生活质量高，避免了胸胃综合征的发生. 我们通过对结肠血管分布观察，采用横结肠顺蠕动方向移植，保留结肠左动静脉，保证了患者术后有较好的下咽功能，符合生理要求. 我们采用胸骨后隧道横结肠代食管术，既避免了对呼吸循环的 影响 ，又避免了皮下径路进食后局部隆起、易与外界接触而引起结肠蠕动、影响美观等缺点，有利于患者的身心健康. 　　由于化学烧伤食管壁的破坏范围往往高于x线所示及术者所触及的范围，如在靠近狭窄上方的扩张食管行食管重建，易忽视邻近食管壁轻度烧伤病变，一旦食管重建后，狭窄阻力消失，可因烧伤瘢痕逐渐挛缩而形成吻合口狭窄. 此外，由于组织反应的不同以及体质的差异，在食管创面上可出现迟发或再发瘢痕狭窄. 我们的体会：为保证术后获得较好的效果，在食管化学性烧伤后瘢痕狭窄采用该术式时应注意： ① 手术前一日清洁灌肠；② 在结肠未离断前先分离胸骨后隧道，保证胸骨后隧道及胸锁关节部位宽敞，避免肠管及血管蒂受压；③ 在离断横结肠之前，先暂时阻断结肠中动脉，观察间置肠管边缘小动脉搏动情况及肠管颜色，确认横结肠血运良好，术中保护好横结肠左血管及其血管弓的完整；④ 一般移植肠段截下后约 自然 缩短12%左右. 因此离断肠管的长度要比预计需要的长度长2～3 cm，以保证供血的血管蒂不能有张力；⑤ 吻合前再检查颈部移植结肠的血运情况；⑥ 术中运用抗生素，并注意无菌操作，单层吻合可靠，术后不需留置胃管,需加强对症、支持治疗；⑦ 游离颈段食管时防止损伤喉上神经及喉返神经；⑧ 下咽与结肠吻合时，应采取结肠前壁与环状软骨膜、结肠两侧与梨状窝、结肠后壁与咽后壁黏膜行内翻单层缝合；⑨ 预防术后吻合口狭窄除吻合口够大和单层宽边吻合外，预防吻合口瘘的发生也可减少吻合口狭窄的发生. 　　3.4手术时是否切除瘢痕食管在行结肠代食管术时，是否切除瘢痕食管， 目前 仍有争议［4-5］. 多数学者认为瘢痕食管癌变率不高，广泛切除很困难，容易损伤周围脏器等，而多采用狭窄段旷置，行旁路手术［6］. 我们认为： ① 此时患者营养状况较差，如在行结肠代食管术的同时切除瘢痕食管，创伤增大，危险性更大；② 烧伤食管与周围组织炎性粘连广泛紧密，游离瘢痕食管困难，易损伤其周围的喉返神经、主动脉、支气管或胸导管等器官；③ 如切除瘢痕食管，常会因种种原因被迫保留部分组织而致感染；④ 开胸手术又增加了胸腔感染的机会；⑤ 切除瘢痕食管及其伴行的神经,易使患者消化功能紊乱；⑥ 相对于切除瘢痕食管可能引起的危险来说，瘢痕食管癌变所带来的危险较小. 因此，我们认为在食管重建术时应旷置食管，这样手术创伤小，安全性高，术后恢复快. 　　综上所述，食管化学性烧伤瘢痕狭窄患者，应尽早行食管重建术，横结肠代食管术是较为最理想的术式. 只要术中操作认真、细致，注意无菌技术，保证所用横结肠血供良好，食管与结肠采用单层吻合，吻合口确实可靠，术后尽早恢复高营养饮食，保证体内足够营养需求，就可以较好地预防横结肠代食管的并发症. 【 参考 文献 】 　　［1