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2011年度署期大学生人口国策志愿者工作方案
2011年署期大学生人口国策志愿者
社会调查入户走访提纲
市 县（市、区） 乡（镇） 村
一、基本情况
101、请问您是哪年哪月出生的（阳历、属相）？
102.您目前的婚姻状况？
1 未婚 2 初婚 3 再婚 4 离婚 5 丧偶
103.您现婚姻有无领结婚证？
1 有 2 无
（如有，请其提供结婚证）
二、怀孕和生育
下面我想问您及家人一些有关怀孕和生育方面的情况
201.您或家人从2010年10月以来有怀孕、生育或抱养吗？1 在孕 2 生育 3抱养 4 未怀孕过
（1、4-----跳至301）
202.请问小孩出生在哪家医院？是否报销住院分娩补助（300元）?(请其提供婴儿出生医学证明、病历或医药发票和新型农村合作医疗证)
203.请问您家小孩是否打过防疫针？（如有，请提供儿童计划免疫接种证，注意出生日期、性别等）
204.请问您村或附近有哪家有出生和你家小孩年龄相仿的（一周内）？（如有，请进一步询问该户上述信息）
三、避孕情况（仅针对已婚育龄夫妇）
301.您惑您爱人现在采取的是哪种避孕方式？
1 结扎 2 上环（皮埋） 3 其他 4 无措施
如有，请问什么时间采取的？（）
302.你去哪个医院或者服务所做的何种手术？是什么时间做的？（请其提供手术证明、病历或医药发票和新农合证）
303.请问您爱人姓名，他（她）是哪年哪月出生的（阳历、属相）？
四、家庭成员情况
401.您家中共有几口人？分别与您是何种关系。(请其提供户口本或新农合证、新农保证)
402.您家有没有外出一个月以上的人，分别是哪些、出去做什么事呢？
403.您家老人健在吗?他（她）高寿？或何时、何因去世的？
（2010年10月1日以来的死亡或迁移的要记录并与全员核对）
五、本村或周边邻居情况
501.请问您村或附近有哪家去年以来有娶媳妇或嫁姑娘的？（如有，请进一步询问该户相关信息）
502.请问您村或附近有哪家有人因生病或意外去世的？（如有，请进一步询问该户相关信息）
503.请问您村或附近最近发生过什么特别事件？
六、问卷质量自评
601.调查对象的配合情况？（调查员根据实际情况填写）
1 很好 2 较好 3 一般 4 较差 5 很差
602.问卷信息来源：
1 本人 2 本户 3 邻居 4 其他
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