西安市失业保险一次性待遇支付申请表.doc.doc

西安市失业保险一次性待遇支付申请表 基本情况参保人姓名身份证号性 别联系电话就诊时间就诊医院申请人姓名身份证号性 别联系电话与参保人关系申请项目□生育补助费 □丧葬补助金 □供养直系亲属一次性抚恤金 □异地失业保险待遇转入 □本地失业保险待遇转出 □其他 特殊情况 □非定点医疗机构 □异地 □延期 □其他特殊情况 情况简述：委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并??名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）： 本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心申请办理失业保险一次性支付待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：转账□ 现金□ 网银支付□ 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。 申请人签名 年 月 日 提供资料常规申请资料根据情况需要核验并提供以下资料□ 申请人身份证 （复印件） □ 代办人身份证 （委托办理应备） □ 申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □异地失业保险金转入证明 （失业保险待遇转入应备） □《失业保险金领取记录卡》 （原件及复印件）□ 死亡证明 （失业期间身故应备） □ 与参保人关系证 （失业期间身故应备） □ 生育指标 （生育申请应备复印件） □ 出生证明 （生育申请应备复印件） □ 收入来源证明 （供养亲属应备） □ 劳动能力鉴定证明 （供养亲属应备） □ 转账声明 （转账支付应备） □ 其他材料 （其他特殊情况应备） 签收人： 年 月 日审核意见补助项目补助标准核定金额备 注□生育补助费 元×3月□丧葬补助金 元/人□供养亲属一次性抚恤金 元/月× （月数）□异地失业保险待遇转入 元/月× （月数）□本地失业保险待遇转出  元/月× （月数）+职介费+培训费+医疗费审核人： 年 月 日复核人： 年 月 日说明： 1、失业人员在领取失业保险金期间发生生育（限女性）、身故、失业保险待遇转入等情况需填写此表； 2、申请人须签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖单位印章； 3、此表一式一份，用A4纸打印，填写人对所填内容的真实性、准确性负责； 4、参保人与申请人为同一人时申请人相关栏目可不填写。