上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表_2011版.doc

上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表 学院：____________________ 专业班级__________________ 学号：________________ 学生基本情况姓 名性 别联系电话民族身份证号政治面貌入学前户口□1.城镇 □2.农村家庭住址 家庭联系电话（区号）－家庭邮编学费标准元/年住宿费标准元/年是否参加过慈善义工活动是否参加过勤工俭学家庭经济困难情况调查家庭类型□1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.残疾 □5.军烈属 □6.重病 □7. 离异 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明家庭人口姓 名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况家庭经济收 入城镇家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________元 农村家庭人口共____人，全家年纯收入___________元，人均年纯收入___________元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）导致家庭经济困难的原因（可多选）□1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） □3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） □4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明，家庭户口本复印件、子女就读学校学生证复印件。）； □5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； □6.由于生病举债等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明)； □7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明________________________________。（附相关材料及证明）影响家庭经济状况有关信息必须填写，没有请填写“无” 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________元。 3.城镇户籍家庭，需提供2010年2月至2010年4月连续三个月的本人居住地家庭电费单的复印件___________________________。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生(签名) 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人(签名) 年 月 日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日家庭经济困难认定民主评议推荐档次A．家庭经济特别困难 □陈述理由 年级、班级或专业认定评议小组组长签字： ________年____月____日B．家庭经济一般困难 □C．家庭经济不困难 □认定意见学院意见同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。 调整为：_____________。 学院工作组组长签字： 年___月___日 (加盖部门公章)学校意见同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。 调整为：_______________。 学校学生资助管理