中医护理文书书写要求和格式.doc

中医护理文书书写要求及格式 体温单书写格式 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院请见体温排列在病历最前面。 体温单的书写要求 眉栏 体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。 日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。 在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室写。死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。 体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。 页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。 患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制在体温单35～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 体温的记录 体温曲线用蓝色笔或碳素水笔绘制，以“×”表示腋温，以“Ο”表示肛温，以“?”表示口温。 降温30分钟后测量的体温是以红圈“Ο”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 体温骤然上升（≧1.5℃）或突然下降（≧2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试标号“√”。 常规体温每日15:00测试一次。当日手术患者7:00、19:00个加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 发热患者（体温≧37.5℃）每4小时测试1次，如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 7、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黑色或蓝黑笔书写“不升”两字，不与下次测量的体温、脉搏相连。 脉搏的记录 脉搏一红点“?”表示，连接曲线用红色笔绘制。 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“⊕”、“⊙”、“◎”。 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率一红圈“Ο”表示，脉搏一红点“?”表示，并以红线分别将“Ο”与“?”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。 呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第一次呼吸应当记录在下方。 使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑或碳素墨水笔画?，不写次数。 大便的记录 应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用黑色或蓝黑色水笔填写，入院当日即填写。 用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录与体温单内。 灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E,无大便写0/E。11/E表示自行大便1次灌肠后有排便1次。 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压一次，并记录与体温相应栏内。如下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 出入量的记录 总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。 记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期（后一个24小时的起始栏），每隔24小时填写1次。“*”为小便失禁，集尿方法不限。 单位：毫升（ml）。