腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治的论文.docVIP

　　腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治的论文 【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因、预防方法及处理措施。方法：对280例腹腔镜胆囊切除术后5例胆漏患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者胆总管损伤1例，经修补并置管引流治愈；4例术后胶管引流出胆汁，未经特殊处理而治愈。结论：肝外胆管、迷走胆管损伤及胆囊管残端漏是腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要原因，建立通畅的腹腔引流，行胆总管修补、t管支持引流或胆肠吻合是治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏、预防并发症出现的主要方法。 【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆漏 腹腔镜胆囊切除术（lc）后出现胆漏，是腹腔镜胆囊切除术的一种较为常见的并发症，处理较为棘手。2001年6月~2007年6月，我院共行腹腔镜胆囊切除术280例，其中有5例术后出现胆漏，经治疗后均痊愈，现报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料：本组胆漏5例中男性2例，女性3例，年龄34~69岁，平均52.3岁。术前诊断：胆囊息肉1例，结石性胆囊炎4例，其中结石性胆囊炎处于急性发作期3例。1例于术后第十一天出现腹痛，腹胀，发热，弥漫性腹膜炎体征，b超示腹腔积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体，及时剖腹探查，为胆总管右前壁纵行损伤（长约0.5厘米）；另4例均在行lc术中放置胶管引流，术后从胶管中引流出胆汁，100-300毫升/天3例，600-800毫升/天1例。. 1.2方法：胆总管右前壁纵行损伤者行损伤修补及t管支撑引流术；4例已放置腹腔引流管者，保持引流通畅，并加强抗感染治疗。 2结果 1例行损伤修补及t管引流者，于术后5个月拔出t管，随访3年无胆道狭窄表现。4例放置胶管者中，3例每天引流量在350毫升以下者，术后3~5天引流量逐日减少，分别在术后6~10天拔管治愈。引流量在600毫升以上者，于术后16天引流量开始减少，至术后21天无胆汁排出，2天后拔管治愈。本组患者拔管前均无发热、腹痛、腹胀、黄疸，腹部无阳性体征，均经b超声证实腹腔无积液，且在血浆管无胆汁排除2以天后拔管。 3讨论 3.1lc术后并发胆漏的原因：（1）胆管损伤：黄志强院士统计腹腔镜手术并发症中胆管损伤和胆漏占0.6%。原因有：胆道解剖变异，calot三角水肿或瘢痕性粘连，放置金属钛夹位置不妥，盲目止血，盲目解剖calot三角，过度牵拉等。本组1例术后11天发生胆漏者，多系术中电凝钩灼伤胆管，术后出现坏死以致胆漏。（2）胆囊管残端漏：这在开腹手术中是罕见的并发症，但在腹腔镜手术中发生率较高，约占0.1%。主要原因是钛夹松动脱落或夹闭不全，也可能系胆囊管炎症水肿严重，钛夹夹毕时损伤胆囊管所致。本组1例术后漏胆量达600~800毫升/天者，随访一年无胆道狭窄表现，胆（肝）总管损伤可能小，而胆囊管漏可能性大。（3）胆囊床小胆管或迷走胆管损伤引起的胆漏：胆囊床小肝管在胚胎期称为luschka管，可能系在发育过程中胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下的肝内胆管，约在20.0~50.0%的人体中具有这种直径为1~2mm的细长胆囊床下肝管，该管起自胆囊窝处浅层肝组织，一般与右肝管或肝总管相接。 术中损伤胆囊床的小胆管或迷走胆管，术后热损伤区域组织坏死脱落均可引起胆漏。另外，在胆囊床有一些较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，术后亦可发生胆漏。本组中有3例术后引流量在100~350毫升/天，多系小胆管或迷走胆管损伤所致。 3.2腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的预防：（1）思想上应重视。黄之强院士曾强调胆囊切除术是危险的手术，特别是腹腔镜胆囊切除术，任何轻视胆囊切除的思想及操作均可能损伤胆管。（2）正确掌握lc手术指征及中转手术指征。根据实际手术水平，选择相应的适应症，特别是初学者更应慎重。萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结实嵌顿、mirizzi综合症、急性发作期的胆囊炎（特别是已超过72小时者）等，在手术操作中发现分离困难者，应及时中转剖腹；解剖变异，术中无法确认胆囊壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管关系时均需中转剖腹。（3）正确解剖calot三角,这是防止胆道损伤的技术关键。解剖calot三角时，遵循钝性分离和贴胆囊壁分离原则，应靠近胆囊壁自胆囊颈部开始，最好先从胆囊壶腹开始分离后三角，再从前三角沿胆囊壶腹分离，找出壶腹与胆囊管交接部后再向胆总管方向分离，明确三管一壶腹的关系后再处理胆囊管，靠近胆总管侧的胆囊管不必过多解剖。calot三角解剖关系不清时，胆囊管的保留应采取宁长勿短的态度。胆囊管施夹必须安全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹或用丝线接扎或采用阶梯施夹法夹毕胆囊管；胆囊管的离断尽量无张力，以防止胆囊管与肝总管牵拉成角而误伤；离断胆囊管应用剪刀锐性离断；若胆囊管炎症水肿严重，施夹时不能用力过猛，以免损伤甚至横断胆囊管。（4）重视热电效应造成的胆管损伤。术中分离calot三