入院记录模板2010年1218.doc

上海虹桥医院 入 院 记 录 姓名 毛富萍 科别 肛肠科 病室 206 床号 12 住院号 0007719 PAGE   PAGE 2 /  NUMPAGES 2 姓名：毛富萍 性别：女 年龄：40岁 职业（工种）：无 单位： 无 居住地址：陕西省白河县西营镇 （民族）国籍 （汉族）中国 供史者（可靠性）：患者（本人） 婚姻： 已婚 入院时间：20 10 年 08月03日 10：00 出生地：陕西省白河县 病史采集时间：2010 年 08月03日 主诉：右上腹部阵发性胀痛1年、复发3天。 现病史：患者于1年前因无明确诱因，觉右上腹部胀痛，呈阵发性，向背部及右肩部放射，持续性加重。伴发热（体温不详）、恶心、呕吐（吐物为胃内容物），无巩膜黄染。曾到当地医院就医，诊断“胆囊结石”，治疗史不详，病情反复发作，进油腻性食物时，病情加重，近3天病情复发，而到我院就医。门诊以“胆囊结石”介绍入院。 患者自发病以来饮食差，睡眠尚可，二便正常。体重无增加及减轻。 过去史：健康,无药物及食物过敏史,否认“肝炎，结核，痢疾，麻风伤寒”等传染病史及接触史。否认“高血压，糖尿病，心脏病”病史。否认输血史。 个人史：出生于原籍，未到过传染病及流行病区，无烟酒等嗜好，否认毒物 婚育史：已婚，生育1男0女。 月经史：月经史（13：3-4 /28 ）：已。 家族史：无本病史、无家族遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 生命体征：T36.5 ℃，身高170厘米，P 78次/分; R ： 20次/分; BP120/80mmHg 一般情况:发育良好，神志清楚，步入病房，检查合作，营养中等，舌红，苔黄，脉滑。 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结：全身皮肤及巩膜无黄染，全身无出血点及瘀血斑及瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅五官形态正常，双侧瞳孔0.25cm等大等圆 ，对光反射灵敏，眼球无震颤。鼻翼无煽动，鼻唇沟两侧对称，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，外耳道无溢血溢脓。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓双侧对称，肋间隙正常宽度，无桶状胸。两肺叩诊清音，??肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间内侧0.5cm。心浊音界无扩大，心率68次∕分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：腹部平坦、对称。未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部未触及包块、肿物，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。 直肠肛门：未查。 外生殖器：未查。 脊柱及四肢：良好。 神经系统：四肢肌力正常，浅深感觉正常对称存在，压颈试验阴性，未引出病理反射。 专科情况：腹部：腹部平坦、对称。未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹软，右上腹部压痛、无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性。腹部未触及包块、肿物，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。 辅助检查：超声：胆囊充满型结石。 最后诊断：胆囊结石。 初步诊断：胆囊结石。 上级医师签名： 医师签名: 日期 2010年8月14日 日期2010年8月14日