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PAGE  PAGE 12 护士理论知识考试题库 1、自理能力分级依据是采取Barthe指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据指数总分，确定自理能力等级。 2、自理能力分级主要是对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、入厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级 3、自理能力等级划分标准及需要照护程度？ 自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照顾中度依赖总分41~60分大部分需他人照顾轻度依赖总分61~99分少部分需他人照顾无需依赖总分100分无需他人照顾4、Barthel指数评定细则 1. 进食：用合适餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子 或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分—可独立进食； 5分—需部分帮助；0分—需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 2. 洗澡： 5分—准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程；0分—在洗澡过程中需他人帮助。 3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分—可自己独立完成； 0分—需他人帮助。 4. 穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分—可独立完成； 5分—需部分帮助； 0分—需极大帮助或完全依赖他人。 5. 控制大便：10分—可控制大便；5分—偶尔失控，或需要他人提示；10分—完全失控。 6. 控制小便：10分—可控制小便；5分—偶尔失控需他人提示；0分—完全失控或留置导尿管。 7. 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分—可独立完成；5分—需部分帮助；0分—需极大帮助或完全依赖他人。 8. 床椅转移：15分—可独立完成；10分—需部分帮助；5分—需极大帮助；0分—完全依赖他人。 9. 平地行走：15分—可独立在平地上行走45m；10分—需部分帮助；5分—需极大帮助；0分—完全依赖他人。 10. 上下楼梯：10分—可独立上下楼梯；5分—需部分帮助；0分—需极大帮助或完全依赖他人。 5、疼痛评分，常用的三个评分方法有：数字分级法、Wong-Baker面部表情量表、语言描述评分法 (VRS法) 数字分级法：用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。 Wong-Baker面部表情量表: 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、不能用言语表达的患者。请选择最能描绘您疼痛程度的脸谱或数字告诉护士。 语言描述评分法 (VRS法)：让病人根据自身感受说出疼痛的程度。疼痛划分为4级：①无痛 ②轻微疼痛 ③中度疼痛④剧烈疼痛.每级1分。 0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：剧痛不能忍受，需镇痛药，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 6、Braden压疮危险因素评估表评分项目有：感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力剪切力。总分范围6-23分，轻度危险15-18分，中度危险13-14分，重度危险10-12分，≤9分为极度危险，≤12分挂防压疮标识。 采取措施：①定时变换体位 ②气垫床 ③定时换药 ④压疮贴 ⑤加强营养 ⑥告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法 ⑦≤12分挂防压疮标识 ⑧其它 轻度危险每周评估，，中度、高度危险每3天评估，极度危险每天评估 7、跌倒坠床危险因素评估：跌倒危险因素评估总分范围0~10分。评估总分≤2分为低危病人，3~4分为中危病人，≥5分为高危病人。 预防措施 ①告知病人及家属，病人有跌倒的危险 ②告知家属留陪人 ③保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足 ④呼叫器及用物置病人易取处 ⑤使用床档 ⑥协助病人上、下床 ⑦≥3分悬挂预防跌倒标识，做好交接班 ⑧告知病人及家属服用特殊药物的注意事项 ⑨督促病人使用助行器 ⑩适当约束。 评估时间：①新入院或转科病人 ②住院期间病情发生变化时③新出现跌倒相关危险因素时 ④每周重新评估一次，评分低于3分时暂停评估 ⑤慢性病人或长期住院（超过一个月）病人每月评估一次。 8、管 道 滑 脱 风 险 评 估 表项目有：年龄、意识、精神、活动、管道种类、疼痛、沟通 （1）、导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。 （2）、Ⅰ度评分＜8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分为8～12分，易发生导管滑脱；Ⅲ度评分＞12分，随时会发生导管滑脱。 （3）、评分≥8分悬挂防脱管标识。