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家庭经济困难调查和认定申请表
浙江万里学院学生家庭经济困难调查及认定申请表
姓 名性 别出生年月 民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村学院班级学号
个人特长寝室电话手机长号虚拟网家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）- 家
庭
成
员
情
况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况
全年家庭经济总收入（元）家庭人口数家庭类型双亲（ ） 单亲（ ） 离异（ ）
烈属（ ） 孤儿（ ）贫困主要原因贫困原因：①孤儿（包括一方死亡、另一方杳无音讯）；②单亲：家庭主要劳动力死亡，另一方没有固定经济的收入；③父母双残或者主要劳动力残疾；④因天灾人祸或意外事故造成家庭经济特别困难的；⑤其他原因（要特别说明）家庭是否持有相关困难证件《特困证》（ ） 《最低生活保障证》（ ）
《社会扶助证》（ ） 持有请附相关复印件家庭所在地最低生活保障线在当地有无享受过任何经济困难补助？具体说明补助性质、金额等
在校期间有无享受过任何经济困难补助？具体说明补助性质、金额等
其他困难原因
（需要陈述，可另附详细情况说明）
学生
签名
学院评议和审核小组意见
A、不困难
B、一般困难
C、比较困难
D、特别困难
学院盖章：
年 月 日
学校意见
盖章：
年 月 日注：1、本表可直接打印，正反面打??，也可用黑色水笔填写，要求字迹清晰。
2、家庭持有困难证件附后，可以是复印件。
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