循证医学的3位创始人.docVIP

循证医学的三位创始人 循证医学（Evidence—Based Medicine，EBM，港台地区也译为证据医学）的概念，最先出现于20世纪90年代初的美国，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界。英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作临床科学的人类基因组计划。美国《纽约时报》则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想之一。 　　说起循证医学，就不能不提起循证医学的三位创始人：科克伦、费恩斯坦和萨克特。 科克伦 第一位循证医学的创始人科克伦(Archiebald L. Cochrane,1909～1988)，是英国的内科医生和流行病学家。他在1972年发表的世界医学名著《疗效与效率》（Effectiveness Efficiency）中记载了数则意味深长的亲历趣事。第二次世界大战期间，他曾作为军医在英国军队中从军服务，但不久便被德军俘虏，后来在战俘营中从事医疗工作。当时战俘营里正流行白喉，而药品又极其缺乏。起初，他估计战俘营将会因白喉流行造成数百人的死亡，但结果却仅有4人因此丧命，而且，其中3人还有枪伤。这件事促使他注意到人所具有的自然康复能力是十分强大的，并由此对医疗的有效性产生了怀疑。正是为了消除这种怀疑，他开始倡导并实施临床随机比较试验(randomized controlled trial,RCT)。临床随机比较试验现已成为循证医学的重要方法之一。 另一则趣事也发生在当时的战俘营。一位哭泣叫喊不停的苏联战俘，经他检查后被诊断为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，战俘营中连一粒止痛片也没有，在绝望中，科克伦本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的怀里。于是，奇迹发生了：士兵立刻停止了喊叫！就这样，直至数小时后平静地死去。最后，他认为这个患者不是因为身体上的痛苦而哭叫，而是在于孤独而起的精神上的痛苦。由此，他又开始思考正确与适合的医疗服务，其内容将包括什么？药物治疗难道能够解决具有思想与情感的人的所有疾病？ 1993 年在英国成立了一个国际性的非赢利性的循证医学学术团体，这就是科克伦协作网（The Cochrane Collaboration）。为了纪念循证医学思想的先驱、已故的科克伦，协作网决定以他的名字命名该团体。科克伦协作网的实体包括科克伦中心、协作评价组、方法学组、领域和网络组。目前已在全世界建立了包括中国在内的14个科克伦中心。 科克伦协作网遵循科克伦说过的三句名言。 第一句话是“有效的治疗全部免费”（all effective treatment must be free）。现行的英国国民健康保险制度（National Health Service,NHS），始于1948年，也是世界上发达国家的国民健康保险制度的样板。“治疗全部免费”（all treatment must be free），是一句政治口号。针对“治疗全部免费”，科克伦却说“有效的治疗全部免费”，也就是——只限于有效的治疗，才是免费的。这句话反映了他如何更有效地使用有限的医疗资源的思想。科克伦认为，资金如被用于无效的医疗活动就等于浪费；而且，这种浪费在客观上还降低了国民健康保险事业的效率，最后损害国民的身体健康。那么，怎样才能证明治疗是“有效”的呢？ 第二句话是“随机化临床试验是重要的”。要证明哪种治疗是有效的，就要进行临床试验。在临床试验中只有运用随机化分组，才能避免分组时产生的选择性偏差（selection bias），才能使对照组与试验组之间的背景因素保持平衡，最后才能进行正确的比较，得出确切的评价。随机不等于随便，随机化是一种数学的概念与方法。如为了区分治疗组与对照组，可用抛硬币以硬币落下来的两个面决定分组，这是一种最简单的随机化方法。当然，医生绝对不会当着病人的面来抛硬币，他们会用其它方法，如查随机数目表等在暗地里“抛硬币”。1948年，英国在世界上第一个实施了临床随机比较试验，那次试验肯定了链霉素治疗肺结核的疗效，从此谱写了人类治疗肺结核的新篇章。在某种意义上也可以说，随机化比较试验正是英国具有悠久历史传统的哲学思想——经验主义与怀疑论的反映。 第三句话是“所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估”。循证医学的实施过程有三个环节：即科学证据（evidence）的制作、传播与使用。进行随机比较试验是为制作证据。但各种随机比较试验，由于有多种因素的影响，既会有质量较高的，也会有质量较差的，有时甚至还会有结论互相矛盾的。对于这些，一般的证据使用者（如临床医生、药师、医药卫生管理者和患者等）是没有能力评判的。循证医学要求将确切的证据及时地传播给使用者，因此，这第三句话的实质是讲证据的传播，其内容包括：①所有的随机比较试验，所以是全面的证据；②经过专业人员的整理与归纳，所以是简单明了、容易接受