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货运代理、货运配载经营业户 备案申请表 申请人名称： 负责人（签名）： 申请时间： 申请人名称经济性质地 址邮政编码法人代表身份证号注册资本 （万元）其 中固定资本 （万元）流动资金（万元）经营范围联系方式电 话E-mail传 真网 址营业执照号签发日期组织机构代码签发日期办公地址使用关系面积M2停车地址使用关系面积M2从业人员 情 况合 计管理人员检验人员修理人员其他人员车 辆 情 况合 计小　货中　货大　货车 辆吨 位县、区运管 部门意见声明1、我保证本表所提供的材料真实。 2、我知悉如此表中有故意填写虚假信息，我所取得的《道路运输经营许可证》可被取消。 3、我承诺在经营中遵守《四川省道路运输管理条例》等相关法律法规的规定，守法经营。 负责人签名： 年 月 日