国立云林科技大学安全卫生适用场所基本资料调查表-环境安全科技中心.doc

PAGE  PAGE 18 國立雲林科技大學安全衛生適用場所基本資料調查表填表單位（請勾選）機械工程系、□電機工程系、□電子工程系、□環境與安全工程系、□營建工程系、 化工工程系□工業設計系、□工業管理系、□文化資產維護系、□材料科技研究所、 精密儀器中心□營建檢測中心、□工業管理系、□資訊工程系、□創意生活設計系、 臺灣自旋科技研究中心單位主管： （請簽章或核章） 安全衛生業務聯絡人（填表人）： （請簽章或核章） 填表日期（請註明）： 年 月 日 填送表件（請勾選）□本單位適用『國立雲林科技大學安全衛生管理規章』第2條所規範之適用場所。 附註：第2條本管理規章適用場所，包含本校各單位之實驗室、試驗室、實習工場、試驗工場、置有儀器設備之研究室（但以有致生危險之虞者為限）及其他依行政院勞工委員會指定適用之場所。 □本單位擬填送資料如下。 □本單位無『國立雲林科技大學安全衛生管理規章』第2條所規範之適用場所。不適用勞工安全衛生法及施行細則等相關法規。 □本單位無適用場所、適用人員，擬不填送資料。 □本單位無危險物及有害物質，擬不填送資料。 ※※為防止職業災害，保障勞工安全與健康，各單位主管及填表人請審慎勾選※※□ 表一、安全衛生基本資料 □ 表二、適用人員（勞工）名冊 □ 表三、僱用技術證照人員名冊 □ 表四、危險物及有害物清單 ＜附錄一＞危險物與有害物標示及通識規則（之附表一：中央主管機關指定之危險物及有害物）填表注意事項一、上列基本資料表之正確性，關係 貴單位接受勞動檢查之權益及勞工之安全與健康，務請配合政策詳實填寫。 二、本份調查表及相關資料，各單位及本校『環境安全科技中心』各自存一份備查，遇有資料更動或誤植，各單位應主動更新補正。 三、本份調查表及相關資料，請隨時更新並由「系所、中心、組」統一彙整所屬各適用場所之基本資料後，將電子檔（請E-m1il至 HYPERLINK mailto:chensy@yuntech.edu.tw chensy@yuntech.edu.tw）及核章後之紙本各乙份，擲交環境安全科技中心（校內分機2833）。俾憑辦理各項安全衛生相關業務。 （環境安全科技中心收件日期：102年 9 月30日） 表一、安全衛生基本資料 實驗室名稱：大樓名稱：樓層：室號：負責人：負責人電話：負責人信箱：主要危害：(擇一填寫)機械、生物、化學、電、熱、噪音、游離輻射、非游離輻射、墜落、人因工程次要危害：(擇一填寫)機械、生物、化學、電、熱、噪音、游離輻射、非游離輻射、墜落、人因工程備註：說明：主要危害及次要危害由下列10項擇一填寫，且兩項目危害可相同。 表二、適用人員（勞工）名冊 適用人員（勞工）總人數 男 人； 女 人；合計 人適用人員（勞工）清冊序號姓名職稱出生年月性別到職年月本學年度是否領有薪資 （含參與各類計畫所領）是否進出實驗室是否是否陳○○兼任講師50年10月女86年08月■■張○○研究生68年09月男92年09月■■蔡○工讀生74年02月男92年02月■■12345678101112131415161718192021222324252627（表格不敷使用，請自行延伸） 表三、僱用技術證照人員名冊 技術證照種類持有技術證照人員姓名及證照字號合計（人）甲乙丙其他 （請註明）勞工安全衛生人員勞工安全衛生業務主管勞工衛生管理師勞工安全衛生師勞工安全衛生管理員作業環境測定人員勞工安全衛生相關作業主管一般高壓氣體作業主管