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实习医生病历书写规范 第一章 病历书的规定 一、病历书写的基本要求 （一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。 （二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 （三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。 （四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。 （五）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。 （六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题居中。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。 （七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。 （八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书，并将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （九）凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称，贴在病历牌封面的背后。 二、病历书写的人员资格要求 （一）门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。 （二）完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或进修医师书写。完整入院记录应当于患者入院后24小时内完成。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。 （三）急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。 （四）手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。 三、病历书写的时限要求 （一）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 （二）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 （三）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 （四）日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 （五）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 （六）术后首次病程记录应在患者术后即时完成。 （七）手术记录应当在手术后24小时内完成。 （八）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结否后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢求时间应当记录到分钟。 （九）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 （十）转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 （十一）阶段小结应每月总结一次。 （十二）出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 （十三）死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 （十四）死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。 （十五）因抢救紧急危重患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （十六）危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。 四、病历书写的纸张格式 （一）所有病历用纸，包括入院记录、病程记录、会诊单、转科记录、出院及死亡记录、体温图、医嘱单等，其纸张规格均为21×27.5cm。 （二）每页表格的正面，必须在表头印表格名称，在表格左上角印“姓名”，右上角印“住院号”。 （三）入院记录可有横隐格，可在左侧边线内1.5cm处印一条竖隐线，以利于规整