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无监护权家长童赡养义务强制执行服务申请
STATE OF WASHINGTON
DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES
DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS)
无监护权家长童赡养义务强制执行服务申请
NONCUSTODIAL PARENT CHILD SUPPORT ENFORCEMENT APPLICATION
请尽量完整回答每一个问题。请工整填写或以打字方式填写所有回答内容,但您的签名除外。仅可使用蓝色或黑色墨水笔。
如果您不知道如何回答某个问题,请在指定栏内工整填写“UNK”(“不知道”)。如果您在回答任何一个问题时需要更多填写
栏位,请另附纸页填写,并随附于此表格。儿童赡养处(DCS)将依据社会安全法案 Title IV-D 的规定,在提供儿童赡养义务
强制执行服务过程中使用社会安全号码。
I. 您的个人情况
1. 完整姓名 姓 名 中间名 2. 出生日期 3. 性别 4. 社会安全号码
5. 曾用名
6. 原属族裔 7. 身高 8. 体重 9. 头发颜色 10. 眼睛颜色
11. 如果您希望收到其它语言版本的函件,而非英语,请列明您选择的语言:
12. 出生地点: 城市 州 国家
13. 您是否是某个印第安部落的成员? 否 是 若回答是,请问是哪个部落?
14. 您是否在印地安人保留地内居住? 否 是 若回答是,请问是哪个印地安人保留地?
15. 邮件地址:邮箱号码或街道名称与门牌号码 城市 州 邮政编码
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