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福建省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表-附件5
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附件5
编号：FJYSBA-0593-ND-2014-000
福建省房屋建筑和市政基础
设施工程竣工验收备案表
建设单位：
法定代表人：
填表日期：
福建省住房和城乡建设厅 制
填表须知
1．编号说明，FJYSBA-XXXX-XX-XXXX-XXXXX(竣工验收备案简称-区号-区县标识-年份-序号)，例如FJYSBA-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份竣工验收备案。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。
2．本表一式二份，备案机关、建设单位各执一份。
3．办理时限：三个工作日。
建设单位联系人电 话建设单位地址工程名称工程地点合同开工日期合同竣工日期合同价格（万元）栋 数建筑面积（m2）
或市政长度（m）地上层数地下层数工程类型□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程
□桥涵工程 □其它 结构类型按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构
□其它
按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体
□其它 施工许可证编号施工单位勘察单位设计单位监理单位工程质量安全监督机构
序号要件是否齐备施工许可证□是□否施工图审查合格书□是□否勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件□是□否规划认可文件或准许使用文件□是□否环保认可文件或准许使用文件□是□否人防认可文件或准许使用文件□是□否公安消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣工验收合格的证明文件□是□否城建档案认可文件□是□否结构安全和重要使用功能检验资料（仅市政基础设施工程提交）□是□否施工单位签署的质量保修书□是□否《住宅质量保证书》（住宅工程）□是□否《住宅使用说明书》（住宅工程）□是□否住宅分户验收汇总记录（住宅工程）□是□否施工单位出具的建设单位已按合同约定支付工程款无拖欠的证明材料□是□否工程质量监督报告（质量监督机构提供）□是□否验收人员签署的工程竣工验收报告原始文件（建设单位提供）□是□否建设单位意见
上述表内容已审核，备案材料真实有效、齐备，现申请办理竣工验收备案。
法定代表人： 单位（盖章）
年 月 日备案机关意见
经办人： 审查人： 备案机关（盖章）
年 月 日
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