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TTJQR0503-2016本单一式二联
TTJ/QR0503-2016 本单一式二联/存档（申请）联
台州市特种设备监督检验中心
特种设备安装改造修理监督检验(含首检)申请/受理单
申请日期：201 年 月 日 编号：******
申请人填写申请单位名称（本申请由施工单位提出并盖章确认）使用单位名称使用单位统一社会信用代码使用单位地址安装改造修理许可证号TS有效期年 月 日联系人/电话施工性质□新安装 □移装 □改造 □重大修理 □锅炉清洗 □现场组焊品种锅炉压力容器压力管道电梯起重机械厂内机动车总数数量申请检验的特种设备具体信息序号设备名称出厂（内部）编号序号设备名称出厂（内部）编号1112123134145156167178189191020报检所附材料清单及检验条件要求□电梯安装附件1-1，□电梯改造大修附件1-2，□电梯移装附件1-3，□起重机械安装附件2-1，□起重机械改造大修附件2-2，□起重机械移装附件2-3，□承压类报检附件3 本申请需特种设备产权单位或使用单位同意并盖章确认。产权单位或使用单位应对施工质量进行监督，并配合台州市特种设备监督检验中心开展监督检验工作。采购的设备或部件，应确保其合法制造且能提供合格证明；对于二手设备移装的，需经当地质监部门同意；对于其他施工的，施工对象必须是已办理使用登记手续的特种设备。产权单位或使用单位
（盖章）
201 年 月 日受理员填??检验费用：人民币 元，受理时费用：□已付讫 □汇款（收费通知单）
注：按照浙价费〔2004〕165号等文件计费，复检费、误工费另行结算；检验项目有增加时，费用另计。报告（证书）领取方式：□到本中心大厅领取 □到当地县（市、区）质监（分）局特设科领取 □受理决定：□受理 □受理（容缺）
□不予受理（原因）：
检验部门（检验小组）： 受理员： 日期：201 年 月 日本单可通过本中心网站（网址：）下载。
本中心本部办事大厅电话：0576真：0576地址：台州市经济开发区纬二路93号；
网址：http：//。
本中心温岭办事处电话：057686037188，传真：0576地址：温岭市太平街道锦屏路50号。
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