术前术后的护理记录和表格填写修研讨.ppt

术前术后的护理记录及表格的填写;术前术后的护理记录;首次护理记录完整（时间、饮食、意识等）;患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与评估单一致;术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术后生命体征及特殊观察项目填写完整;术后患者病情变化、饮食及体位变化要遵医嘱写记录; 术后天数与实际天数相符;;;患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及是否接通，告知值班医生;患者外出返回及时书写护理记录，并交代患者不能外出;;入院评估单填写完整，饮食有特殊者应详细填写;压疮评估单填写，无特殊的每周一次，手术后有特殊的应及时填写（全麻病人应动态填写）。;跌倒坠床评估单入院是详细询问患者如实填写，手术后有动态改变的及时填写。;;准确完成措施;患者入院有疼痛者与入院评估单一致，有动态改变时及时填写，如有止痛药时，及时做好反馈并与护理记录一致，做好患者的护理措施。;;;ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化及时填写（手术后、病情好转等）;; 日常生活活动能力 ADL activities of daily living 是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。 ;ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的最基本能力。 ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。 ;ADL评定方法;Barthel指数评定;Barthel 指数评定方法;Barthel 指数评定方法; 日常活动 项目;什么是独立进食？ 别人做好饭菜我吃是独立吗？ 别人端来饭菜我吃是独立吗？ 我不能端起饭碗是独立吗？;什么是部分独立、部分帮助进食？;独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？;修饰包括哪些步骤？ 别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？;穿衣包括哪些内容？ 穿鞋袜、戴帽子属于此范围吗？;什么是需要部分帮助？ 鞋带换成魔术贴算独立吗？;何为大便偶尔失禁？ 弄脏衣服和附近环境算独立吗？ 使用栓剂或灌肠器是独立吗？ 造瘘口？使用尿片？;何为小便偶尔失禁？ 留置尿管？;用厕包括哪些方面？;独立？部分独立？;床椅转移: 15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证完成。 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的帮助。;平地行走45米： 15分：独立行走至少45米 ，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮椅的助行工具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）。 10分：在较少帮助下行走45米 ，在监督或帮助下完成上述活动。 5分：需用轮椅。 ;上下楼梯： 10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼。 5分：在帮助或监督下上、下一层楼。 ; 自理能力分级及得分范围;谢谢聆听