危重病人镇痛镇静治疗的合理选择.pptVIP

浙江大学医学院附属第二医院ICU 崔 巍;HFV;危重病人镇痛镇静治疗的意义 危重病人镇痛镇静药物的选择 每日中断镇静;;;病人舒服 易于管理 …… 减少应激 平稳度过围手术期 稳定心血管、呼吸 减少意外伤害;;焦虑、疼痛、谵妄;无人熟悉 无人陪伴 无法沟通 无法理解;必须要做的各种医疗介入 ICU特殊环境（噪音、光线） 完全陌生的体验 没有亲人的陪伴 交流的困难 ... ...;生理应激;造成激越的生理原因;——世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP;原发疾病 创伤、手术 呼吸衰竭 医疗介入 各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检查等） 护理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等） 长期卧床、制动 ICU的环境因素 噪音、灯光、人员活动;睡眠障碍 疲倦、定向力障碍 激越 应激反应增加 肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭 DVT;实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级);恐惧/焦虑/激惹 不愉快的回忆 呼吸机不同步 意外拔管 护理量增加 氧耗增加;Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110;;;;;*; A protocol of no sedation for critically ill patients  receiving mechanical ventilation: A randomised trial;尽可能解除存在的原发病以及合并症 避免镇静过深 除非有特殊需求 大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期 特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT 某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开 颅脑外伤、颅高压 实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案;治疗个体化 每个病人对镇静/镇痛的需求不同 耐受程度不一 病情演变导致需求变化 每个病人到ICU来的原因都是不一样的 每个病人在入ICU前的生理状况都不相同;治疗个体化 确保病人不痛 阿片类药物是主要选择 血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡 否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 适当考虑其他镇痛药物;治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学 避免使用半衰期过长的药物 避免使用代谢产物有活性的药物 注意药物对肝肾功能的影响或反之;治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学 不断评估镇静/镇痛的必要性 至少每日中断一次 每小时评价或减量更为推荐;;Jackson DL., et al. Crit Care 2009; 13: R204;;;;心率变异性 食道下段收缩性 脑电频谱分析 实时脑电图 听觉诱发电位指数 脑电双频指数;BIS的应用最早出现于90年代初 2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测 到2002年底，美国26%的手术室应用BIS监测麻醉深度 BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算，同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果;镇静时间缩短 镇静剂使用减少 和很多主观评分相关性好 只和镇静程度有关，和药物无关;主观评分为主 数字表法 语言表达评分 面部表情法 活动能力评分;;人性化的医疗服务 人文关怀 原发病处理，如骨折的固定 合适的体位、呼吸机管路位置 合适的体温 良好的病房环境 灯光、声音 家属探视;局部麻醉、神经根阻滞 连续硬膜外镇痛 PCEA 静脉镇痛泵 PCA 非麻醉性镇痛药物（NSAIDs） 麻醉性镇痛药物 ;最主要的镇痛药物 通常经静脉途径用药 有剂量依赖性的副作用 恶心、呕吐 烦躁 影响胃肠动力 抑制呼吸 抑制心血管系统 纳洛酮是阿片类镇痛药物的拮抗剂;吗啡 对正常血容量的病人无明显心血管抑制作用 对低血容量病人容易发生低血压 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重;芬太尼 具有强效镇痛效应 静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气;瑞芬太尼 新的短效μ受体激动剂 瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能 剂量依赖性的呼吸抑制、低血压作用、肌僵 2002年后，被批准用于ICU ;阿芬太尼 静脉注射用速效强镇痛药物 起效快，作用时间非常短 对心血管副作用小 主要用于短小手术和心血管手术 一般不用于术后镇痛 舒芬太尼 作用时间长、效果强 呼吸抑制副作用大;哌替啶 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，维持时间2～4小时 大剂量使用时，可导致肌肉震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高 呼吸抑制作用轻微 哌替啶成瘾性