小型餐饮服务许可申请书.docVIP

PAGE  PAGE 25 （小型餐饮单位样本） 餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期: 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许???项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人地址莘县城区XX大街 XX号经济性质XX固定资产(万元)10电话传真无邮箱无其他联系方式无法定代表人吴XX法定代表人手机123456789负责人张XX负责人手机987654321业主无业主手机无委托代理人无委托代理人手机无职工人数10应体检人数10就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；√小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店； □食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； √中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他：  附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议 等）； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说 明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 食品安全设施： 见附页 序号名称数量位置备注１冷冻库１个粗加工间２５立方米２冷藏库１个粗加工间２５立方米３冰箱２个烹调间一个 一个 一个４冰柜１个食品仓库５消毒柜３个餐用具清洗消毒间两台 ５００立升两个６空气消毒灯１盏配餐间吊做７灭蝇灯８盏烹调间，就餐场所８风幕机４台对外的门、通道９废弃油脂回收装置１部烹调间沙门、纱窗１０对外的门窗不锈钢网清洗消毒池１４粗加工间、餐用具清洗消毒间、烹调间 不锈钢保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名)：XX学校 法定代表人（负责人或业主）（签字）：吴XX 年 月 日 餐饮服务行政许可申请表 县食品药品监督管理局： 本人在以下地址：莘县城区xx大街xx号 拟从事餐饮服务经营活动（□连锁√单体），加工经营场所使用面积为 300 平方米。申请经营（开办）： □特大型餐馆 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □大型餐馆 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □中型餐馆 含（□凉菜 □裱花