CRRT2012.11.21是.ppt

CRRT;血液净化;;发生在ICU的CRRT ——近十年;CRRT常用的治疗模式;CRRT原理;;血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水;溶质移动----从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域（浓度梯度差） ;;低通量/高通量膜;;实施CRRT时机;模式选择与调整;置换液输入方法;CRRT治疗中的问题;CRRT中问题的对策(1);CRRT中问题的对策(2);CRRT中问题的对策(2);CRRT治疗的影响因素;;CRRT抗凝;CRRT抗凝选择;理想抗凝剂基本特点:;ＣＲＲＴ抗凝技术;标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation);;血浆AT-Ⅲ水平降低更容易发生肝素耐药 肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征 　（Heparin induced thrombocytopenia/thrombosis syndrome,HIT/HITTS） ;HIT治疗;标准肝素抗凝常用方法;持续给药 首次剂量：静脉推注肝素40u/kg 维持剂量：通过CRRT机给予10-20u/kg/h 监测指标：ACT 150-200秒 停药时间：CRRT结束前30-60min停止;间歇给药 首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg 维持剂量：1-2小时后，ACT延长至1。5倍时，静脉注入1000-2000单位。之后根据ACT追加500-1500u/30min 较少使用，并发症多; 肝素剂量调整 根据肝素血药浓度调节，复杂不使用 经验用药： 首次给药40单位/kg。根据ACT/APTT结果进　　行调整，基础值的1.5-2倍 ACT: 150-200’ APTT: 60-90’ ; 小剂量肝素法 适用于出血倾向患者 剂量：750单位静脉推注 目标：调整剂量使结果延长至基础值140% 维持：600单位追加 ;首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白 追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 如果下机后中和肝素，根据ACT值;;;标准肝素抗凝常用方法;ＣＲＲＴ抗凝技术;低分子肝素特点(Low molecular weight heparin);普通肝素低分子肝素 UFHLMWH;低分子肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation);首剂3000-5000U 持续泵入（300-500U/h) 根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量 如果仍凝血，可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝。;可能出现消化道、呼吸道的出血， 长期的低分子肝素抗凝还是有风险的。 对于高凝的患者，例如常见的重症急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可换用肝素抗凝。 枸橼酸联合低剂量低分子抗凝，效果好且副作用小。;ＣＲＲＴ抗凝技术;无肝素抗凝法 (No anticoagulation);CRRT无肝素抗凝;1、血滤器的选择： 尽量选择用生物相容性好的合成膜 如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。;2、血路及血滤器准备(预冲);ⅱ、白蛋白涂布法： 将血路先用0.04%肝素盐水(500ml生理盐水含肝素20mg)排尽空气 生理盐水冲洗后再用5%的白蛋白溶液(20%的白蛋白50ml稀释为250ml白蛋白盐水溶液)密闭循环。血泵转速100-150ml/min,20min 开始行常规无肝素透析。 ; ⅱ、白蛋白涂布法：原理 透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活Ⅻ因子生成Ⅻａ，启动凝血级链反应，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层”。进而减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。;3、冲管：;血流量大于200ml/min为好，可以尽量避免凝血的发生。; 置换液量大多4000ml/h，推荐前稀释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻力延长滤器的使用寿命;ＣＲＲＴ抗凝技术;枸橼酸抗凝原理;局部枸橼酸抗凝（ＲＣＡ）原理;肝素抗凝时滤器中空纤维;低分子肝素抗凝;局部枸橼酸抗凝（ＲＣＡ）;不同抗凝方法滤器寿命;RCA方案说明;RCA;RCA;置换液中不含钙;;;;;;;;;;;严重低氧血症（PO260mmHg） 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍80/40mmHg） 肝功能障碍（TB正常值2倍）;ＣＲＲＴ抗凝技术;直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting thrombin inhibitor，DTI); DTI;DTI;ＣＲＲＴ抗凝技术;前列环素抗凝法;前列环素抗凝法:;影响凝血的